Während die Operation der symptomatischen Stein- und/oder Polypengallenblase unstrittig ist, soll im Folgenden auf die Behandlung der asymptomatischen Cholezystolithiasis sowie von Gallenblasenpolypen eingegangen werden.

15 bis 20 % unserer Bevölkerung haben Gallensteine [1 bis 4], und jährlich werden in Deutschland mehr als 190 000 Cholezystektomien durchgeführt [5]. Damit ist das Gallensteinleiden nach der Reflux­erkrankung die gastroenterologische Erkrankung mit den höchsten Kosten [6].

Chirurgische Therapie

Die symptomatische Cholezystolithiasis ist in der Regel eine Indikation zur Cholezystektomie. Diese sollte großzügig gestellt werden, da etwa die Hälfte der Patienten immer wieder Koliken erleidet [10] und das Risiko, Komplikationen zu entwickeln, 1 - 3 % pro Jahr beträgt [11, 12, 13, 14, 15].

Die asymptomatische Cholezystolithiasis ist in der Regel keine Indikation zur Therapie. Werden Gallensteine festgestellt ohne anamnestisch bekannte typische Beschwerden, so ist eine Cholezystektomie nicht erforderlich. Es gibt keine prospektive Studie zum klinischen Verlauf der asymptomatischen Cholezystolithiasis, die den Nutzen der Cholezystektomie belegt. Zum natürlichen Verlauf der asymptomatischen Gallensteinerkrankung gibt es sieben Studien, in denen insgesamt 823 Patienten über einen Zeitraum von 2 - 25 Jahren beobachtet wurden. In diesem Zeitraum blieben 60 - 80 % asymptomatisch. Die Wahrscheinlichkeit, biliäre Symptome zu entwickeln, beträgt in den ersten fünf Jahren nach Diagnosestellung 2 - 4 % pro Jahr und halbiert sich in den folgenden Jahren auf 1 - 2 % [12, 13, 14, 16, 17]. Die jährliche Inzidenz von Komplikationen liegt bei 0,1 - 0, 3 % [12, 13]. Die Behandlung (offene Cholezystektomie) des asymptomatischen Gallenblasensteinträgers erhöht dessen Lebenserwartung nicht, da das Operationsrisiko (Letalität und Morbidität) die Wahrscheinlichkeit, Komplikationen zu erleiden, aufwiegt [19, 20]. Ferner sind die Kosten geringer, wenn man sich bei asymptomatischen Gallensteinträgern bis zum Auftreten von Symptomen oder Komplikationen abwartend verhält und weder eine prophylaktische Cholezystektomie noch eine Litholyse durchführt [21].

Karzinom- versus Operationsrisiko

In Ländern mit niedriger Gallenblasenkarzinomprävalenz [22] rechtfertigt das leicht erhöhte, aber immer noch sehr niedrige Gallenblasenkarzinomrisiko bei der asymptomatischen Cholezystolithiasis nicht den Eingriff [23, 24]. Auch Diabetiker bedürfen keiner prophylaktischen Therapie [25, 26]. Da sich die bisherigen Kosten-Nutzen-Analysen bei asymptomatischen bzw. symptomarmen Patienten auf die offene Cholezyst­ektomie bezogen, sind weitere Studien sinnvoll, die das höhere Lebensalter der Bevölkerung, die Lebensqualität der Patienten und die laparoskopische Cholezystektomie als aktuellen Standard­eingriff berücksichtigen.

Ausnahme: Porzellangallenblase

Asymptomatische Patienten mit Porzellangallenblase sollten cholezystektomiert werden. Denn es gibt Hinweise, dass ein relativ hoher Prozentsatz dieser Patienten ohne rechtzeitige Cholezystektomie ein Gallenblasenkarzinom entwickelt. Nach früheren Arbeiten findet sich in bis zu 20 % aller kalzifizierten Gallenblasen ein Karzinom [27], obgleich dieser Zusammenhang nicht in allen Serien bestätigt wurde [28]. Es muss allerdings zwischen homogenen Wandverkalkungen (Karzinomrate sehr niedrig) und fleckförmigen Verkalkungen (Karzinomrate 7 %) unterschieden werden [29]. Bei Patienten mit homogenen Wandverkalkungen kann ggf. auf die Cholezystektomie verzichtet werden [26]. Die Porzellangallenblase kann sonographisch mit hoher Zuverlässigkeit diagnostiziert werden.

Ausnahme: Große Steine

Bei asymptomatischen Patienten mit Gallenblasensteinen > 3 cm Durchmesser ist eine Cholezystektomie vertretbar. Bei männlichen Steinträgern mit Konkrementen > 3 cm ist das Risiko, ein Gallenblasenkarzinom zu erleiden, neun- bis zehnfach erhöht [30, 31].

Ausnahme: Gallenblasenpolypen

Patienten mit Cholezystolithiasis und Gallenblasenpolypen ? 1 cm sollten unabhängig von der Symptomatik cholezystektomiert werden. In mehreren großen Studien [36, 38, 40 - 43] muss bei Polypen ≥ 1 cm Durchmesser mit einem bis zu 50%igen Karzinomrisiko gerechnet werden [38, 39, 40 - 43].

Bei Polypen > 18 - 20 mm sollte wegen des signifikanten Malignitätsrisikos primär die offene Cholezystektomie erwogen werden [39, 43, 46, 47]. Bei Polypen < 1 cm, die nicht operiert werden, sollten sonographische Verlaufskontrollen vorgenommen werden [36, 43]. Während der Sonographie sind Gallenblasenpolypen durch Umlagern des Patienten von Gallenblasensteinen zu differenzieren. Das Vorliegen von mehr als einem Polypen spricht gegen ein Adenom und für das Vorliegen von Cholesterolpolypen.

Ausnahme: Simultaner Eingriff

Bei großen abdominellen Eingriffen kann eine simultane Cholezystektomie auch bei asymptomatischen Steinen vorgenommen werden. Das Risiko für Gallenblasensteinträger, nach malabsorptiver/restriktiver Adipositaschirurgie symptomatisch zu werden bzw. Komplikationen zu entwickeln, beträgt 10 bis 15 % [51, 52], so dass die prophylaktische Cholezystektomie zu erwägen ist.

Eine prophylaktische Cholezystektomie senkt bei asymptomatischen Gallenblasensteinträgern nach einer Herztransplantation die Letalität und ist kosteneffektiv [62, 63].

Laparoskopie ist Standard

Die laparoskopische Cholezystektomie ist die Standardtherapie für die symptomatische Cholezystolithiasis. Eine aktuelle Metaanalyse [68] von Studien, die offene und laparoskopische Operation miteinander vergleichen, zeigt für die laparoskopische Cholezyst­ektomie identische Komplikationsraten bei einer im Mittel um drei Tage kürzeren Krankenhausverweildauer und einer um drei Wochen kürzeren Rekonvaleszenz. Dies spiegelt sich in Kostenanalysen wider, die für die stationäre Behandlung beim laparoskopischen Verfahren um 18 % niedrigere Kosten als bei offener Cholezystektomie ermittelten [69].

Auch im historischen Vergleich sind die aktuellen Komplikationsraten (Gallenleck 0,4 - 1,5 %, Wundinfektion 1,3 - 1,8 %, Pankreatitis 0,3 %, Blutung 0,2 - 1,4 %) geringer als bei der offenen Cholezystektomie [70, 64, 67]. In der BQS-Erhebung 2005 (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung) wurde bei 0,14 % der laparoskopisch begonnenen Cholezystektomien eine Okklusion oder Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus gemeldet [71].

Die weitere Entwicklung der laparoskopischen Techniken hin zu transvaginal durchgeführten Cholezystektomien bei Frauen oder zur Single-Access-Laparo­skopie verspricht eine weitere Vereinfachung der Therapie und eine Reduzierung des chirurgischen Traumas.

Zusammenfassung

Eine Cholezystektomie ist nicht indiziert bei Steinen < 3 cm bei wirklicher Beschwerdefreiheit. Das Operationsrisiko ist gegenüber dem Karzinomrisiko bisher nur für die offene Cholezystektomie untersucht worden. Bei Beschwerden und Steinen > 3 cm ist eine Cholezyst­ektomie immer indiziert. Bei Begleiterkrankungen kann eine Cholezystektomie indiziert sein. Bei gleichzeitiger Choledocholithiasis kann bei asymptomatischer Cholezystolithiasis ein Spontanabgang abgewartet werden, der sich in ca. der Hälfte der Fälle ereignet.

Bei asymptomatischen Polypen < 1 cm fehlen randomisierte Studien, die die Indikation belegen. Bei Polypen > 1 cm, die asymptomatisch sind, sollte die Cholezystektomie wie im symptomatischen Zustand durchgeführt werden.


Literatur
1. Berndt H, Nürnberg D, Pannwitz H. Prävalenz der Cholelithiasis. Ergebnisse einer epidemiologischen Studie mittels Sonographie in der DDR. Z Gastroenterol 1989;27:662-666
2. Kratzer W, Mason RA, Kachele V. Prevalence of gallstones in sonographic surveys worldwide. J Clin Ultrasound 1999;27:1-7
3. Lammert F, Sauerbruch T. Mechanisms of disease: the genetic epidemiology of gallbladder stones. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005;2:423-433
4. Völzke H, Baumeister SE, Alte D, et al. Independent risk factors for gallstone formation in a region with high cholelithiasis prevalence. Digestion 2005;71:97-105
5. Statistisches Bundesamt. Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik), Diagnosen und Prozeduren der vollstationären Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern 2005. Fachserie 12, Reihe 6.4. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2007
6. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology 2002;122:1500-1511
7. Gurusamy KS, Abu-Amara M et al Cholecystectomy for gallbladder polyp Cochrane Database Syst Rev. 2009;21:CD007052
8. Gurusamy KS, Samuraj K. Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones Cochrane Database Syst Rev. 2007;21:CD006230
9. Lammert F. et al Konsensuskonferenz AWMF Leitlinie online 2.10.2009
10. Venneman NG, Besselink MG, Keulemans YC, et al. Ursodeoxycholic acid exerts no beneficial effect in patients with symptomatic gallstones awaiting cholecystectomy. Hepatology 2006;43:1276-1283
11. Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, Tyor MP, Hersh T. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study. Ann Intern Med 1984;101:171-175
12. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989;42:127-136
13. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. The natural history of gallstones: the GREPCO experience. Hepatology 1995;21:655-660
14. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M. The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Ann Surg 1985;202:59-63
15. Ransohoff DF, Gracie WA. Management of patients with symptomatic gallstones: a quantitative analysis. Am J Med 1990;88:154-160
16. Gracie WA, Ransohoff DF. The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med 1982;307:798-800
17. Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg 1993;165:399-404
18. Ransohoff DF, Gracie WA. Treatment of gallstones. Ann Intern Med 1993;119:606-619
19. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med 1994;154:2573-2581
20. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D. Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Ann Intern Med 1983;99:199-204
21. Sonnenberg A, Derfus GA, Soergel KH. Lithotripsy versus cholecystectomy for management of gallstones. A decision analysis by Markov process. Dig Dis Sci 1991;36:949-956
22. Randi G, Franceschi S, La Vecchia C. Gallbladder cancer worldwide: geographical distribution and risk factors. Int J Cancer 2006;118:1591-1602
23. Maringhini A, Moreau JA, Melton LJ, et al. Gallstones, gallbladder cancer, and other gastrointestinal malignancies. An epidemiologic study in Rochester, Minnesota. Ann Intern Med 1987;107:30-35
24. Sheth S, Bedford A, Chopra S. Primary gallbladder cancer: recognition of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy. Am J Gastroenterol 2000;95:1402-1410
25. Aucott JN, Cooper GS, Bloom AD, Aron DC. Management of gallstones in diabetic patients. Arch Intern Med 1993;153:1053-1058
26. Law CHL, McKay D, Tandan VR. Gallstone disease. In: McDonald JWD, Burroughs A, Feagan BG (Hrsg.). Evidence-based Gastroenterology and Child Health. Blackwell Publishing, Oxford 2004, S. 311-320
27. Ashur H, Siegal B, Oland Y, Adam YG. Calcified gallbladder (porcelain gallbladder). Arch Surg 1978;113:594-596
28. Towfigh S, McFadden DW, Cortina GR, et al. Porcelain gallbladder is not associated with gallbladder carcinoma. Am Surg 2001;67:7-10
29. Stephen AE, Berger dl. Carcinoma in the porcelain gallbladder: a relationship revisited. Surgery 2001;129:699-703
30. Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA 1983;250:2323-2326
31. Lowenfels AB, Walker AM, Althaus DP, Townsend G, Domellof L. Gallstone growth, size, and risk of gallbladder cancer: an interracial study. Int J Epidemiol 1989;18:50-54
32. Lowenfels AB, Lindstrom CG, Conway MJ, Hastings PR. Gallstones and risk of gallbladder cancer. J Natl Cancer Inst 1985;75:77-80
33. Jørgensen T, Jensen KH. Polyps in the gallbladder. A prevalence study. Scand J Gastroenterol 1990;25:281-286
34. Chen CY, Lu CL, Chang FY, Lee SD. Risk factors for gallbladder polyps in the Chinese population. Am J Gastroenterol 1997;92:2066-2068
35. Okamoto M, Okamoto H, Kitahara F, et al. Ultrasonographic evidence of association of polyps and stones with gallbladder cancer. Am J Gastroenterol 1999;94:446-450
36. Myers RP, Shaffer EA, Beck PL. Gallbladder polyps: epidemiology, natural history and management. Can J Gastroenterol 2002;16:187-194
37. Heyder N, Gunter E, Giedl J, Obenauf A, Hahn EG. Polypoide Läsionen der Gallenblase. Dtsch Med Wochenschr 1990;115:243-247
38. Okamoto M, Okamoto H, Kitahara F, et al. Ultrasonographic evidence of association of polyps and stones with gallbladder cancer. Am J Gastroenterol 1999;94:446-450
39. Persley KM. Gallbladder polyps. Curr Treat Options Gastroenterol 2005;8:105-108
40. Yang HL, Sun YG, Wang Z. Polypoid lesions of the gallbladder: diagnosis and indications for surgery. Br J Surg 1992;79:227-229
41. Mainprize KS, Gould SW, Gilbert JM. Surgical management of polypoid lesions of the gallbladder. Br J Surg 2000;87:414-417
42. Terzi C, Sokmen S, Seckin S, Albayrak L, Ugurlu M. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications. Surgery 2000;127:622-627
43. Lee KF, Wong J, Li JC, Lai PB. Polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg 2004;188:186-190
44. Moriguchi H, Tazawa J, Hayashi Y, et al. Natural history of polypoid lesions in the gall bladder. Gut 1996;39:860-862
45. Csendes A, Burgos AM, Csendes P, Smok G, Rojas J. Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm. Ann Surg 2001;234:657-660
46. Koga A, Watanabe H, Fukuyama T. Diagnosis and operative indication for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg 1988;123:26-29
47. Kubota K, Bandai Y, Noie T, et al. How should polypoid lesions of the gallbladder BE treated in the era of laparoscopic cholecystectomy? Surgery 1995;117:481-487
48. Nürnberg D, Ignee A, Dietrich CF. Aktueller Stand der Sonographie in der Gstroenterologie. Biliopankreatisches System. Med Klinik 2007;102:112-126
49. Azuma T, Yoshikawa T, Araida T, Takasaki K. Differential diagnosis of polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography. Am J Surg 2001;181:65-70
50. Sugiyama M, Atomi Y, Yamato T. Endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of polypoid gall bladder lesions: analysis in surgical and follow up series. Gut 2000;46:250-254
51. O'Brien PE, Dixon JB. A rational approach to cholelithiasis in bariatric surgery: its application to the laparoscopically placed adjustable gastric band. Arch Surg 2003;138:908-912
52. Swartz DE, Felix EL. Elective cholecystectomy after Roux-en-Y gastric Bypass: why should asymptomatic gallstones BE treated differently in morbidly obese patients? Surg Obes Relat Dis 2005;1:555-560
53. Lapidus A, Bangstad M, Astrom M, Muhrbeck O. The prevalence of gallstone disease in a defined cohort of patients with Crohn's disease. Am J Gastroenterol 1999;94:1261-1266
54. Fraquelli M, Losco A, Visentin S, et al. Gallstone disease and related risk factors in patients with Crohn disease: analysis of 330 consecutive cases. Arch Intern Med 2001;161:2201-2204
55. Lindner H, Bauer H. Untersuchungen zur Gallenblasenmotitlität nach totaler Gastrektomie. Viszeralchirurgie 2002;327:299-304
56. Kobayashi T, Hisanaga M, Kanehiro H, et al. Analysis of risk factors for the development of gallstones after gastrectomy. Br J Surg 2005;92:1399-1403
57. Chew SS, Ngo TQ, Douglas PR, et al. Cholecystectomy in patients with Crohn's ileitis. Dis Colon Rectum 2003;46:1484-1488
58. Thompson JS. The role of prophylactic cholecystectomy in the short-bowel syndrome. Arch Surg 1996;131:556-559
59. Greenstein SM, Katz S, Sun S, et al. Prevalence of asymptomatic cholelithiasis and risk of acute cholecystitis after kidney Transplantation. Transplantation 1997;63:1030-1032
60. Melvin WS, Meier DJ, Elkhammas EA, et al. Prophylactic cholecystectomy is not indicated following renal Transplantation. Am J Surg 1998;175:317-319
61. Jackson T, Treleaven D, Arlen D, et al. Management of asymptomatic cholelithiasis for patients awaiting renal Transplantation. Surg Endosc 2005;19:510-513
62. Kao LS, Flowers C, Flum DR. Prophylactic cholecystectomy in transplant patients: a decision analysis. J Gastrointest Surg 2005;9:965-972
63. Milas M, Ricketts RR, Amerson JR, Kanter K. Management of biliary tract stones in heart transplant patients. Ann Surg 1996;223:747-753
64. Bosch F, Wehrman U, Saeger HD, Kirch W. Laparoscopic or open conventional cholecystectomy: clinical and economic considerations. Eur J Surg 2002;168:270-277
65. Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD006231
66. Hüttl TP, Hrdina C, Krämling HJ, Schildberg FW, Meyer G. Gallstone surgery in German university hospitals. Development, complications and changing strategies. Langenbecks Arch Surg 2001;386:410-417
67. Gleisberg C, Seidel JH, Bauer H, et al. Cholezystektomie. In: Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (Hrsg.). Qualität sichtbar machen BQS-Qualitätsbericht 2001. Düsseldorf 2002, S. 47-53
68. Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD006231
69. Bosch F, Wehrman U, Saeger HD, Kirch W. Laparoscopic or open conventional cholecystectomy: clinical and economic considerations. Eur J Surg 2002;168:270-277
70. Statistisches Bundesamt. Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik), Diagnosen und Prozeduren der vollstationären Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern 2005. Fachserie 12, Reihe 6.4. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2007
71. Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung. BQS-Bundesauswertung 2005 Cholezystektomie. Düsseldorf 2006, S. 1-26

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Prof. Dr. med. Uwe Hesse


Kontakt:
Prof. Dr. med. Uwe Hesse
Dr. med. Thomas C. Böttger

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Heilig-Geist-Hospital Bensheim
64625 Bensheim

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2010; 32 (4) Seite 34-35