Ein Aszites wird meist schon bei der körperlichen Untersuchung erkannt. Die diagnostische Parazentese hilft bei der Ursachensuche. Meistens liegt eine Leberzirrhose zugrunde, gefolgt von einem Malignom. Seltener sind kardiale, infektiologische und weitere Ursachen.

Aszites beschreibt eine pathologische Ansammlung freier Flüssigkeit in der Peritonealhöhle mit Zunahme des Bauchumfangs. Das Krankheitsbild wird in der Regel sonographisch bestätigt. Häufig treten Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie Appetitlosigkeit, körperliche Abgeschlagenheit und Schwäche oder auch Atemnot auf. Gewichtsverlust, Fieber oder Nachtschweiß sind Alarmzeichen für eine maligne Grunderkrankung. Ein Aszites signalisiert in der Regel eine schwere Erkrankung und erfordert eine weitergehende diagnostische Abklärung [1, 2].

Diagnose und Differenzialdiagnose

Spezifische Leitsymptome wie z. B. ein Ikterus sowie Alarmzeichen müssen erfasst werden. Zudem kommt insbesondere Fragen nach Trink- und Ernährungsgewohnheiten (Trinkmenge? Kochsalzreiche Kost? Alkoholkonsum?), Diuresemenge und der systematischen Erfassung möglicher Ursachen für eine chronische Lebererkrankung eine entscheidende Bedeutung zu. Speziell ist auch auf Leberhautzeichen und eine palpable Hepatosplenomegalie zu achten, da in etwa drei Viertel der Fälle der Flüssigkeitsansammlung eine Leberzirrhose zugrunde liegt. Andererseits können auch Infektionserkrankungen (EBV, bakterielle Infektion, Parasiten, eine Herzinsuffizienz oder maligne hämatologische Erkrankungen (Lymphome oder myeloproliferative Erkrankung) eine Hepatomegalie bedingen.

Ab einer Aszitesmenge von ca. 1,5 l kann Aszites bei der körperlichen Untersuchung anhand ausladender Flanken, gespannter Bauchdecken, einer flottierenden Dämpfung oder einer "palpablen Welle" erkannt und von anderen Ursachen wie einer Bauchwandhernie, Narben, Adipositas oder Blähungen abgegrenzt werden.

Laboruntersuchungen des Blutbildes, der Retentionswerte, Transaminasen, Cholestase- und Lebersyntheseparameter (u. a. Quick/INR und Albumin) sowie der Elektrolyte im Serum und Urin gehören ebenfalls zur Primärdiagnostik. Je nach vermuteter Organerkrankung werden weitere Laborwerte ergänzt (Hämolyseparameter, LDH, Stuhltest auf okkultes Blut, Hepatitisserologie oder Autoantikörper.

Mild ausgeprägter Aszites (100 ml) kann mittels einer Sonographie des Abdomens dargestellt werden. Die Nachweisgrenze mittels CT-Abdomen oder MRT liegt bei ca. 20 ml [3].

Die differenzialdiagnostische Abklärung eines malignen Aszites von pathologischen Flüssigkeitsansammlungen in der Bauchhöhle aufgrund einer Leberzirrhose, einer kardialen Erkrankung, einer Infektionserkrankung wie einer Tuberkulose und anderer Ursachen ist ambulant und unter Praxisbedingungen durch eine diagnostische Parazentese möglich.

Parazentese

Eine diagnostische Parazentese ist bei neu aufgetretenem Aszites und bei allen Patienten mit Leberzirrhose sowie bei nicht-elektiver stationärer Aufnahme indiziert [1]. Ziel ist die Gewinnung von Flüssigkeit zur makroskopischen Beurteilung im Hinblick auf Farbe (bernsteinfarben, blutig, gallig, eitrig) und Viskosität sowie die laborchemische Bestimmung der Zellzahl im Aszites (neutrophile Granulozyten) und weiterer Parameter. Durch eine therapeutische Parazentese lassen sich zudem die Beschwerden der Patienten (Atemnot, Spannungsgefühl im Abdomen) rasch verbessern.

Generell ergibt sich keine absolute Kontraindikation für eine Parazentese. Relative Kontraindikationen ergeben sich bei eingeschränkter Gerinnungssituation, eingeschränkten Zugangswegen, floriden Hautinfektionen, Schwangerschaft oder fehlender Kooperation des Patienten.

Technik der Parazentese

Die Parazentese soll nach Aufklärung des Patienten unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden [1]. Die typische Punktionsstelle liegt im linken unteren Quadranten des Bauchs ("umgekehrter" Mc-Burney-Punkt am unteren Drittel einer gedachten Linie zwischen dem Nabel und der Spina iliaca anterior superior links). Unter sterilen Bedingungen wird nach einem kleinen Hautschnitt eine geeignete Punktionskanüle (Standardvenenverweilkanüle oder spezielle Parazentesekanüle auf Basis der Veresnadel) durch die Bauchdecke in den Aszites vorgeschoben [1]. Bei der Veresnadel (Abb. 1) wird nach Durchtritt der Kanüle durch das Peritoneum durch einen Federmechanismus der stumpfe, in der Kanüle liegende Trokar so vorgeschoben, dass intraperitoneal gelegene Darmschlingen atraumatisch zur Seite geschoben werden und nicht mit der scharfen Nadelspitze in Berührung kommen (Abb. 1). Die Punktion selbst erfolgt dabei entweder in einem 45°-Winkel zur Bauchdecke oder senkrecht (90°) in der sogenannten "Z-Technik". Hierbei wird die Nadel intrakutan vor dem Durchtritt durch das Peritoneum so parallel verschoben, dass der Stichkanal im Peritoneum und der Haut nicht in der gleichen Achse liegt. Nach Entfernen der Punktionsnadel kann nun über die Verweilkanüle unter sterilen Bedingungen Aszites für die Diagnostik entnommen und anschließend eine therapeutische Parazentese durchgeführt werden.

Aszitesanalytik

Der Umfang der angestrebten Diagnostik richtet sich nach den auszuschließenden Differenzialdiagnosen. In 85% der Fälle ist Aszites durch eine Leberzirrhose verursacht, 3 % kardial, 2 % durch andere Ursachen wie Infektionen (z. B. Tuberkulose) und in 10 % der Fälle maligne bedingt (Abb. 2) [3].

Neben der Routinediagnostik (Zellzahl inkl. Leukozytendifferenzierung, Serum-Albumin-Aszites-Gradient (s. u.), Asziteskultur und ggf. Gramfärbung sowie Zytologie) kann bei Verdacht auf infektiösen oder malignen Aszites die Bestimmung von LDH und Glukose, bei Hinweisen auf eine Pankreatitis oder Perforation auch die Bestimmung der Amylase sinnvoll sein (vgl. Tabelle 1). Cholesterin- oder CEA-Spiegel im Aszites dienen der Differenzierung zwischen malignem und nichtmalignem Aszites [1]. Der direkte Nachweis abgeschilferter maligner Zellen mittels Zytologie weist eine sehr hohe Sensitivität für das Vorliegen einer Peritonealkarzinose auf (> 97 %). Das Anlegen einer Tbc-Kultur hat nur eine Sensitivität von ca. 50 % [4, 5].

Serum-Albumin-Aszites-Gradient

Die Bestimmung des SAAG kann zur differenzialdiagnostischen Abklärung mit einer diagnostischen Treffsicherheit von 97 % herangezogen werden (Tabelle 2A). Durch Bestimmung des Gesamtproteins im Aszites kann eine weitere Spezifizierung des Transsudats oder Exsudats erfolgen. So ist beispielsweise bei einer portalen Hypertension das Gesamtprotein typischerweise < 2,5 g/l (Tabelle 2B) [6, 7].

Pathogenese, Therapieprinzipien und Prognose

Die Pathogenese des malignen Aszites beruht auf einem erhöhten onkotischen Druck im Gefäßsystem in Verbindung mit einer gesteigerten Gefäßpermeabilität, reduzierten Lymphdrainage und Übertritt von Flüssigkeit, Tumorzellen und Leukozyten in die Bauchhöhle. Es entsteht ein Exsudat mit geringem SAAG und hohem Protein- und Zytokingehalt. Über eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems kommt es zu einer Natriumretention, sodass Diuretika und eine Natrium- bzw. Kochsalzrestriktion oft nicht gut wirksam sind [2, 3]. Die diagnostische und therapeutische Parazentese führt in 70 – 90 % der Fälle zu einer sofortigen Besserung, ist damit effizient, sicher und effektiv. Allerdings müssen die Punktionen ca. alle 10 – 14 Tage wiederholt werden. Die Vorteile der Parazentese bei großvolumigem Aszites sind die schnellere Aszitesmobilisation, die geringeren Nebenwirkungen und die Therapiesicherheit [2]. Im klinischen Alltag werden trotzdem häufig Diäten, von 48 % der Ärzte auch Diuretika eingesetzt. Die permanente Drainage und Shuntanlage zur Vermeidung wiederholter Punktionen und Hospitalisationen mit getunnelten Kathetern kann in bis zu 8 % der Fälle zu Komplikationen führen. Ports sind diesbezüglich günstiger, während peritovenöse Shunts diesbezüglich eine hohe Morbidität (41%), Mortalität (6 %) und Komplikationsrate haben (55 %) [2].

Ein maligner Aszites ist Zeichen einer fortgeschrittenen i. d. R. peritoneal metastasierten malignen Tumorerkrankung, führt zur einer deutlichen Herabsetzung der Lebensqualität und hat eine schlechte Prognose. Nur 11 % der Patienten leben länger als sechs Monate. Bei fortgeschrittenem epithelialen Ovarialkarzinom kann nach Operation und Chemotherapie jedoch eine 5-Jahres-Überlebensrate von 27 % und ein progressionsfreies Überleben von 22 Monaten erzielt werden [2].

Treibender Faktor des Aszites bei Leberzirrhose ist demgegenüber die portale Hypertension mit Vasodilatation im Splanchnicusgebiet in Verbindung mit einer bestehenden Hypalbuminämie als Ausdruck der Lebersynthesestörung, die zu einer Verminderung des onkotischen Drucks und zu einem Flüssigkeitseinstrom aus dem Gefäßsystem ins Interstitium und in die Peritonealhöhle führt [3]. Durch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems und vermehrte Sekretion von ADH kommt es zu einer Reduktion der Diurese mit Verdünnungshyponatriämie, einer vermehrten Natrium- und Wasserretention mit Expansion des Plasmavolumens und in Verbindung mit einer Lymphabflussbehinderung schließlich zur Entwicklung von Aszites. Daraus leitet sich als Therapieprinzip die Kochsalzrestriktion von 1,5 – 2 g Salz pro Tag, eine Trinkmengenbeschränkung auf ca. 1,5 l/Tag bei Serumnatrium < 125 mmol/l und die kombinierte Diuretikatherapie aus Spironolacton und einem Schleifendiuretikum wie Furosemid oder Torasemid sowie die diagnostische und therapeutische Parazentese ab [1].

Therapierefraktärer Aszites

Ist unter einer Therapie der Aszites ungenügend mobilisierbar, was in 5 – 10 % der Fälle vorkommt, spricht man von therapierefraktärem Aszites. Es wird ein diuretikaresistenter von einem mit Diuretika nicht behandelbaren (intraktablen) Aszites unterschieden. Diuretikaresistenz liegt bei inadäquatem Ansprechen auf Natriumrestriktion und eine hochdosierte diuretische Therapie (Spironolacton max. 400 mg/Tag und Furosemid max. 160 mg/Tag) vor. Beim intraktablen Aszites bestehen Komplikationen wie eine hepatische Enzephalopathie oder ausgeprägte Hyponatriämie, die eine adäquate diuretische Therapie verhindern und oft die Schnittstelle zur stationären Versorgung darstellen [1]. Rezidivierender Aszites ist definiert als Aszites, der trotz Natriumrestriktion und Verschreibung von Diuretika in adäquater Dosierung mindestens dreimal in einem Zeitraum von einem Jahr wieder auftritt [1]. Bei therapierefraktärem oder rezidivierendem Aszites ist die Anlage eines transjugulären systemischen Shunts (TIPS) bei fehlenden Kontraindikationen wiederholten großvolumigen Parazentesen vorzuziehen [1]. Eine TIPS-Anlage zur Aszitestherapie ist aber in der Regel kontraindiziert bei vorbestehender chronischer hepatischer Enzephalopathie > Grad 1 oder einem Serum-Bilirubin > 5 mg/dl. Bei Durchführung einer großvolumigen Parazentese (> 5 l) soll eine intravenöse Albumingabe (6 – 8 g/Liter Aszites) erfolgen [1].

Auch die Prognose des nicht-malignen Aszites im Rahmen einer Leberzirrhose ist ernst. Die 1-Jahres-Überlebensrate beträgt nur 50 % im Vergleich zu über 90 % bei kompensierter Leberzirrhose ohne Aszites. Bei therapierefraktärem Aszites liegt die 6-Monatsmortalität sogar bei 21 %, sodass eine Lebertransplantation erwogen werden sollte [8, 9].

Spontane bakterielle Peritonitis (SBP)

Die akute bakterielle Infektion des Aszites (SBP) stellt die wichtigste Komplikation bei Aszites dar und tritt vor allem bei Patienten mit Leberzirrhose auf. Ca. 10 – 30 % der Zirrhotiker sind davon betroffen. Die Diagnose wird gestellt, wenn mehr als 250 Granulozyten pro Mikroliter Aszites nachweisbar sind. Die Asziteskultur hat nur eine Sensitivität von 70 – 90 %. Die Erkrankung kann in rund einem Drittel der Fälle zu einer Niereninsuffizienz führen. Die Mortalität beträgt initial 5 – 10 %, die 1-Jahres-Mortalität 50 % und die 2-Jahres-Mortalität 70 – 80 %. 70 % der Patienten entwickeln innerhalb eines Jahres ein Rezidiv, sodass eine Prophylaxe (z. B. mit Norfloxacin 400 mg/Tag) sinnvoll ist, was die Rezidivrate auf 20 % senkt. Zur Therapie kommt die i.v.-Gabe von Cephalosporinen der 3. Generation (z. B. Ceftriaxon 2 g) oder Amoxicillin/Clavulansäure oder die Gabe von Chinolonen (Ciprofloxacin) in Betracht. Zusätzlich wird eine Albuminsubstitution zur Verbesserung der Hämodynamik und Prophylaxe einer Niereninsuffizienz empfohlen [9].


Literatur
1. Gerbes AL et al., S3-Leitlinie "Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom"S3-Leitlinie. Z Gastroenterol 2011; 49:749-79
2. Stukan M, Cancer Manag Res. 2017; 9:115-30
3. Kipps E, Nat Rev Cancer 2013; 13:273-82
4. Runyon, Hepatology 2009; 39:841
5. Moore, Gut 2006; 55:1
6. Dittrich, Hepatogastroenterology 2001; 48:166-8
7. Pare, Gastroenterology 1983; 85:240-4
8. Garcia-Tsao, Am J Gastroenterol 2009; 104:1802
9. Heuman, Hepatology 2004; 40:802



Autor:

PD Dr. med. Heiko Frühauf

Zentrum für Gastroenterologie und Hepatologie
CH-8048 Zürich

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (12) Seite 41-44