Die infektiöse Endokarditis (IE) ist eine schwerwiegende Erkrankung der Herzklappen, die trotz medizinischer Fortschritte mit einer hohen Mortalität und Letalität einhergeht. Ihre Behandlung stellt im klinischen Alltag eine große Herausforderung dar. Nachfolgend geben wir Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Prävention.

Die Inzidenz der IE beträgt 3 bis 10 Fälle pro 100 000 Einwohner [1]. Während früher besonders junge Patienten mit rheumatischen Klappenerkrankungen betroffen waren, sind heute mehr als die Hälfte der Erkrankten in Europa über 60 Jahre alt. Die Gründe dafür sind neben der alternden Bevölkerung neue prädisponierende Faktoren, die sich durch die Zunahme an invasiven Prozeduren mit steigender Verwendung kardialer Installationen sowie korporaler Fremdmaterialien erklären. Hinzu kommen Ursachen wie intravenöser Drogenabusus [2]. Auch hat durch den Wechsel des epidemiologischen Profils ein Wandel des Erregerspektrums in den letzten Jahren stattgefunden mit steigendem Anteil der Staphylokokkeninfektionen (Staphylokokkus aureus) bei gleichzeitigem Rückgang der Streptokokkeninfektionen.

Diagnostik der IE

Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung haben Laborparameter, die Ergebnisse entnommener Blutkulturen und die Echokardiographie eine essenzielle Rolle in der Diagnosestellung. Als Leitsymptome können, neben einem neu beschriebenen Herzgeräusch, unspezifische Symptome wie subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß oder Abgeschlagenheit auftreten. Bei etwa 30 % der Patienten kann es zu neurologischen Symptomen, verursacht durch septische Embolien, kommen [5]. Auch immunologische Phänomene, wie subkutane, hämorrhagische Knoten als Ausdruck einer Immunkomplexvaskulitis (Osler-Knoten), Einblutungen unter den Fingernägeln (Splinter-Hämorrhagien) oder Immunkomplex-vermittelte Einblutungen in den Handflächen oder Fußsohlen, als auch Glomerulonephritiden können begleitend Ausdruck einer IE sein.Die modifizierten Duke-Kriterien helfen die Diagnose der IE bei Patienten zeitnah und sicher zu stellen [6]. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer IE wird zwischen der definitiven, der wahrscheinlichen und dem Ausschluss einer IE unterschieden (Tabelle 1).

Echokardiographie

Eine zentrale Rolle in der Diagnostik der IE nimmt die transthorakale (TTE) und trans-
ösophageale Echokardiographie (TEE) ein. Sollte der klinische Verdacht einer IE naheliegen, so ist umgehend eine TTE erforderlich. Die Sensitivität der TTE zur Diagnosestellung einer IE liegt bei 40–60 % und die der TEE bei 90–100 % [7]. Die Diagnose einer IE erfolgt nicht rein echokardiographisch, sondern ist stets in Zusammenschau mit den klinischen Symptomen des Patienten zu sehen, d. h., dass ein negativer echokardiographischer Befund keineswegs eine Endokarditis ausschließt. Sollte der klinische Verdacht trotz negativem echokardiographischen Befund fortbestehen, ist es sinnvoll, die Untersuchung in 7–14 Tagen zu wiederholen.

Die Echokardiographie dient insbesondere auch zur Detektion möglicher destruierender Klappenvitien, wie Perforationen, Abszessen, Prothesenlockerungen und Shunts, die ein chirurgisches Vorgehen notwendig machen. Sinnvoll ist es, nach Diagnosestellung wöchentliche, echokardiographische Kontrollen vorzunehmen, um den Verlauf bildmorphologisch zu verfolgen und drohende Komplikationen rechtzeitig zu erkennen. Es gibt verschiedene Arbeiten, die einen Zusammenhang zwischen der Vegetationsgröße, dem Auftreten septischer Embolien und damit assoziiertem Überleben der Patienten gezeigt haben, sodass ab einer Vegetationsgröße von 10 mm linkskardial und 20 mm rechtskardial ein frühzeitiges operatives Vorgehen favorisiert wird.

Erregernachweis

Bei 85 % der Fälle einer IE zeigen sich positive Blutkulturen, daher ist die Abnahme von Blutkulturen vor Einleitung einer antibiotischen Medikation für die adäquate Therapie von essenzieller Bedeutung. Empfohlen werden unabhängige Entnahmen dreier aerober und anaerober Blutkulturen von peripheren Venen nach ausreichender Desinfektion. Das Keimspektrum umfasst mit 40–50 % Staphylokokken, 30–40 % Streptokokken, 10 % Enterokokken und gramnegative Erreger. Die restlichen 15 % der negativen Blutkulturen resultieren entweder aus einer vorangegangenen antibiotischen Therapie [9] oder jedoch durch Erreger der HACEK-Gruppe (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae und K. denitrificans), Brucella und Pilze. Bei der IE mit konstant negativen Blutkulturen (5 %) sollte an intrazelluläre Bakterien wie Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydien und Tropheryma whippeli gedacht werden, die spezielle serologische, Zellkultur- oder Gen-Nachweisverfahren zur Detektion erforderlich machen.

Antibiotikatherapie

Die Therapie der IE erfolgt grundsätzlich unter stationären Bedingungen mittels intravenöser Antibiotikagabe. Die Länge der Antibiotikatherapie richtet sich nach den Ergebnissen der Kontroll-Blutkulturen und danach, ob es sich um Nativklappen (2–6 Wochen) oder Klappenprothesen (mindestens 6 Wochen) handelt. Verwendet werden sollten vor allem bakterizide Antibiotika, um eine rasche Reduktion der Keimlast zu erreichen (Tabelle 2).

Bei der Endokarditis nativer Klappen wird die Gabe von Gentamicin kritisch diskutiert, da sie bei signifikant erhöhter Nephrotoxizität keinen Überlebensvorteil ergeben hat [10, 11]. Bei der Staphylokokkenendokarditis wird Daptomycin in einer Dosierung von 6 mg/kg/Tag i. v. als Alternative zu Vancomycin bei Methicillin-Resistenz empfohlen [12]. Auch zeigen Studien, dass höhere Dosen von Daptomycin ohne zunehmende unerwünschte Wirkungen zu einer effektiveren und sichereren Behandlung der IE führen [15]. Die Nephrotoxizität von Daptomycin ist gegenüber der Kombination aus Vancomycin oder einem Penicillin und Gentamicin deutlich geringer. Es kann jedoch zu einer Erhöhung der Kreatininkinase führen, weshalb die Verabreichung von Daptomycin laborchemische Kontrollen erforderlich macht [13]. Bei der Therapie von Methicillin-sensiblen Staphylokokken wird von einer Initialtherapie mit Vancomycin abgeraten. Studien zeigen einen Nachteil im Vergleich zu einem β-Lactam-Antibiotikum [14]. Primär wird Flucloxacillin, alternativ Cefuroxim oder Cefazolin empfohlen. Gentamicin sollte bei Einsatz wegen der geringeren Nephrotoxizität einmal täglich bei der Streptokokkenendokarditis verabreicht werden. Bei der Enterokokken- und Staphylokokkenendokarditis ist die Mehrfachgabe von Gentamicin bei angenommener Wirksamkeitsverstärkung weiterhin empfohlen. Eine größere Effizienz zwischen der Einmalgabe oder Mehrfachgabe konnte in aktuellen Studien jedoch nicht gezeigt werden [16]. Beim Einsatz der nephrotoxischen, antimikrobiellen Substanzen Vancomycin oder Gentamicin sind ein therapeutisches Drug-Monitoring mittels Talspiegelkontrollen durchzuführen und die Nierenfunktionsparameter zu kontrollieren. Bei einer Einschränkung der Nierenfunktion muss die Konzentration der Antibiotika entsprechend angepasst werden.

Chirurgische Therapie

Notfallindikationen zur chirurgischen Sanierung sind die Entwicklung eines hämodynamisch relevanten Vitiums, lokal nicht kontrollierbare Infektionen wie Fistelbildungen, Abszesse oder größenprogrediente Vegetationen unter antimikrobieller Therapie sowie die systemisch nicht beherrschbare Sepsis. Die Europäischen Leitlinien empfehlen eine dringliche Operation ab einer Vegetationsgröße von 10 mm auf Aorten- und Mitralklappe. Aufgrund des erhöhten Risikos einer sekundären, zerebralen Einblutung sollte eine therapeutische Antikoagulation bei Patienten mit IE überdacht werden. Besteht eine strenge Indikationsstellung, wie bspw. eine mechanische Klappenprothese, wird die Umstellung der oralen Antikoagulation auf unfraktioniertes Heparin empfohlen. Bedenken gegen eine Thromboseprophylaxe bestehen jedoch nicht.

Die Rechtsherzendokarditis ist am häufigsten einem intravenösen Drogenabusus geschuldet. Mit einer Krankenhausletalität von weniger als 10 % ist ihre Prognose relativ gut. Auch wenn die Indikation zu einem chirurgischen Vorgehen bei der Rechtsherzendokarditis eher zurückhaltend gestellt wird, wird gemäß den Europäischen Leitlinien ab einer Vegetationsgröße von >20 mm, septischer-embolischer Absiedlungen, dem Vorhandensein einer relevanten Trikuspidalklappeninsuffizienz mit vermindertem Ansprechen auf Diuretika sowie der nicht beherrschbaren lokalen und systemischen Infektion eine chirurgische Therapie empfohlen [20]. Bei einer Schrittmacher- oder ICD-Device-assoziierten Endokarditis sollte neben der antimikrobiellen Therapie eine großzügige Indikation zur Device-Explantation gestellt werden [21].

Prophylaxe

Bislang konnten nur tierexperimentelle Arbeiten zeigen, dass eine Antibiotikaprophylaxe eine IE verhindern kann. Prospektive randomisierte Studien zum Nutzen und zur Wirksamkeit einer Antibiotikaprophylaxe gibt es nicht. In den aktuellen Leitlinien wird demnach nur noch eine Antibiotikaprophylaxe für Patienten mit hohem Risiko empfohlen. Auch die Anzahl von Risikoeingriffen, vor deren Beginn eine Prophylaxe erfolgen sollte, wurde deutlich eingeschränkt. Eine Antibiotikaprophylaxe wird nur noch bei zahnärztlichen Eingriffen empfohlen, bei denen es zu einer Manipulation der Gingiva, der periapikalen Zahnregion oder zu einer Perforation der oralen Mukosa kommt. Die Einschränkung der Antibiotikaprophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen hat in den USA nicht zu der angenommenen Zunahme von infektiösen Endokarditiden geführt. Einer guten Zahnpflege und Sanierung der Zähne kommt für die Prophylaxe der Endokarditis eine besondere Bedeutung zu [23].

Eine Antibiotikaprophylaxe wird nicht mehr empfohlen bei Eingriffen am Respirations-, Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt, sie ist nur dann erforderlich, wenn es sich um Infektionen dieser Organe handelt [22].

Zu den Patienten mit hohem Risiko einer Endokarditis zählen solche mit biologischem oder mechanischem Klappenersatz, Klappenrekonstruktionen bis zu 6 Monate nach Operation, Patienten mit bereits vorangegangener Endokarditis sowie Patienten mit angeborenen Herzfehlern, die ein nicht korrigiertes, zyanotisches Vitium oder einen Restdefekt mit turbulenter Blutströmung im Bereich von prothetischem Material aufweisen, und Patienten nach Korrekturoperation, bei denen ein Conduit bis zu 6 Monate postoperativ eingesetzt wurde.


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Autorin:

Dr. Elvin Zengin, Hamburg

Allgemeine und Interventionelle Kardiologie
Universitäres Herzzentrum Hamburg-Eppendorf
20246 Hamburg

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (10) Seite 49-54