Perianale Fisteln sind ein häufiges Problem bei Morbus Crohn. Eine medikamentöse Therapie allein bringt hier oft nicht den gewünschten Erfolg und zeigt meist hohe Rezidivraten. Wann aber sollte operiert werden? Sicherste Methode bleibt die Fistelspaltung, bei der es zur kompletten Abheilung kommen kann – sofern das erkrankte Gewebe vollständig entfernt wurde.

Der Morbus Crohn ist neben der Colitis ulcerosa die häufigste chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED). In Deutschland tritt dieser mit einer Inzidenz von bis zu 6,6 pro 100.000 Einwohner auf (Prävalenz: 100 – 200 pro 100.000 Einwohner) [1]. Erste Beschwerden zeigen sich am häufigsten im dritten Lebensjahrzehnt, das mediane Erkrankungsalter liegt bei 33 Jahren [1]. Für die meisten Patienten beginnt M. Crohn also während der Berufsausbildung und dauert ihr gesamtes (berufliches) Leben an. Die chronische Erkrankung verursacht somit nicht nur direkte Kosten wie für Medikamente, Arztbesuche, Operationen und Krankenhausaufenthalte, sondern auch umfangreiche indirekte Kosten wie für Arbeitsausfälle und frühzeitige Rente.

Die Hälfte der Morbus-Crohn-Patienten zeigt einen perianalen Befall. Das größte Risiko liegt im Hauptbefall des Kolons (41 %) und vor allem des Rektums (91 %). Fisteln und Abszesse (Abb. 1) gehören neben Fissuren und Strikturen zu den häufigsten Manifestationen beim perianalen Auftreten dieser Darmerkrankung. Dauert das Fistelleiden über zehn Jahre an, besteht die Gefahr einer malignen Entartung und Bildung eines Fistelkarzinoms, das mit einer Häufigkeit von 0,7 % auftritt [2]. Wahrscheinlicher ist es, ein Adenokarzinom des Kolons zu entwickeln (relatives Risiko: 0,80 (95 %-CI: 0,43 – 1,49)) [4]. Zu den typischen Symptomen des M. Crohn zählt die chronische Sekretion von Blut und Eiter sowie von Stuhl. Patienten berichten oft, dass Schmerzen bei mechanischer Belastung der Perianalregion auftreten – zum Beispiel beim Sitzen oder Laufen. Auch sind rektovaginale Fisteln mit vaginalem Stuhl- und/oder Luftabgang sowie häufig wiederkehrende Harnwegsinfekte nicht selten. Sexuelle Funktionsstörungen wie Dyspareunie und damit einhergehende sexuelle Abstinenz erweisen sich für den Patienten zudem als schwierig, was von einigen Ärzten zu wenig beachtet wird. Es ist nachvollziehbar, dass die Lebensqualität stark unter den Folgen einer perianalen Beteiligung des Morbus Crohn leidet.

Diagnostik

Beim perianal fistulierenden Morbus Crohn ist die Diagnostik entscheidend. Auf den ersten Blick lässt sich das Fistelleiden oft durch eine äußere Fistelöffnung im perianalen, perinealen oder Glutealbereich erahnen. Zunächst muss eine ausführliche Anamnese (erstes Auftreten, Art, Schwere und Verlauf der Symptome, Medikamente, Nahrungsunverträglichkeiten, Reiseanamnese und im Speziellen bei CED: Familienanamnese, Rauchen und stattgehabte Gastroenteritiden) und eine Untersuchung durch genaue Inspektion und Palpation erfolgen. Zu den initialen Herangehensweisen gehört ferner auch die klassische Proktoskopie. Im Nachgang kann der endoanale Ultraschall (EUS) die Diagnose weiter sichern. Goldstandard bleibt jedoch die MRT-Bildgebung, die mit einer Sensitivität von 76 – 100 % auch komplexe Fistelgänge darstellen kann. In einer Metaanalyse war das MRT dem EUS beim Ausschluss einer Fistel überlegen (69 % vs. 43 %). Eine gut gebräuchliche Klassifikation ist die nach Parks (vgl. Abb. 3) [2]. Sie differenziert nach den Verlaufsformen oberflächlich, intersphinktär, transsphinktär, suprasphinktär und extrasphinktär. Bei Problemen der genauen Lokalisation der Fistelgänge können Untersuchungen unter Narkose praktischerweise mit therapeutischen Maßnahmen wie einer Fadendrainage kombiniert werden (Abb. 2). Als Verlaufskontrolle haben sich sowohl EUS als auch MRT etabliert, wobei der endoanale Ultraschall phasenweise an seine Grenzen stößt – wegen Stenosen oder schmerzbedingt nicht durchführbarer Untersuchungen. Hier ist die MRT überlegen.

Interdisziplinäre Therapie

Fisteln sind benigne Erkrankungen. In der Literatur werden Spontanheilungsraten von bis zu 40 % angegeben (insbesondere bei oberflächlichem oder intersphinktärem Verlauf) [2]. Der Leitsatz "primum nihil nocere" gilt daher umso mehr bei der Indikationsstellung. Das gilt besonders, wenn der Arzt über chirurgische Therapieoptionen nachdenkt. Der medikamentöse Ansatz ist dennoch oft frustrierend – bei Rezidivraten bis zu 48 % nach einem und bis zu 59 % nach zwei Jahren. So stellt der chirurgische Eingriff in vielen Fällen einen probaten Behandlungsweg dar.

Beim perianalen Crohn und bei akut septischem Zustandsbild mit Abszess ist die chirurgische Versorgung in Kombination mit Antibiotika nach wie vor die Methode der Wahl. Die Behandlung sollte am besten interdisziplinär mit den Kollegen der Gastroenterologie erfolgen. Wichtig ist vor allem, die Entzündungssituation zu verringern. Eine Metaanalyse zahlreicher internationaler Guidelines, inklusive der deutschen Leitlinie in ihrer Auflage von 2014, empfiehlt hier die Einlage einer Fadendrainage, um weitere Abszesse temporär zu verhindern. Zudem verschafft sie eine Symptomlinderung (durch Entzündungshemmung) und wird von den Patienten gut toleriert. Mit der Fadenmethode wird der Fistelgang drainiert und locker geknotet [3]. Der Faden hält den Fistelgang offen und verhindert so die erneute und persistierende Abszedierung. Die optimale Verweildauer der Fadendrainage obliegt der Einschätzung des behandelnden Kollegen. Ein zu frühes Entfernen führt jedoch zu erneuten Abszessen. Bei simultaner Gabe von TNF-Hemmern sollte der Faden jedoch mindestens bis zum Abschluss der Induktionsphase belassen werden. Eine Empfehlung der deutschen Leitlinien ist zudem, dass vor Beginn einer medikamentösen Behandlung Abszesse ausgeschlossen bzw. drainiert werden müssen. Bei aktiven Crohnentzündungen verbieten sich allerdings chirurgische Interventionen – außer den genannten Abszessspaltungen und Fadendrainagen. Die Erfahrung zeigt außerdem, wie erwähnt, dass eine medikamentöse Therapie allein oft nicht den gewünschten Verlauf bringt und die Patienten dem Chirurgen dann doch vorgestellt werden müssen. Bei circa zwei Drittel der Morbus-Crohn-Patienten ist eine Fistelsanierung erfolgreich.

Die sicherste Therapie auf kürzestem Weg ist aus chirurgischer Sicht die ein- oder mehrzeitige Freilegung mittels Spalten des Hauptgangs durch den Schließmuskel. Hier kann es zu einer kompletten Abheilung kommen, wenn die Fistel von der Quelle bis zur Mündung epithelialisiert und zur äußeren Haut geworden ist. Das ist der Fall, wenn das ehemalige Fistelareal trocken bleibt. Als nachteilig können sich verzweigte Fistelgänge erweisen, die bei der Sanierung nicht mit erreicht wurden.

Die Ursache der allermeisten Rezidive ist jedoch, dass die Fistelquelle in der Proktodealdrüse nicht aufgefunden wurde. Das Wiederauftreten der Erkrankung ist dann vorprogrammiert. Die großen Narbenfelder, die diesen Chirurgiebereich leider kennzeichnen, sind für den Patienten ein großes, zusätzliches Problem. Auch das postoperative Setting hat einen starken Einfluss auf den Op.-Erfolg. Die Patientencompliance bei der häuslichen Versorgung ist dabei maßgeblich. Hier wird empfohlen – um den guten Sekretabfluss zu gewährleisten –, die Wunde mehrmals täglich auszuduschen. Diese Methode eignet sich besser als Sitzbäder [5].

Neue Therapien

Bei Morbus Crohn müssen auch die Anwendung bzw. der Einsatz von Fremdmaterial kritisch hinterfragt werden. Schließlich lebt die Grunderkrankung von ihrer Entzündungsaktivität. Einen Durchbruch alternativer Optionen gab es bislang nicht. Sollte der Arzt sämtliche Register bereits gezogen haben, kann er über eine temporäre oder definitive Stomaanlage nachdenken. Die Ultima Ratio bleibt die Proktektomie. Sie muss mit dem Patienten zum passenden Zeitpunkt besprochen werden.

Zusammenfassung und Fazit
  • Die asymptomatische Fistel muss nicht behandelt werden.
  • Bei Vorliegen eines Abszesses erfolgt die chirurgische Versorgung, auch die Fadendrainage hat nach wie vor ihren Stellenwert.
  • Chirurgische Optionen sind nach Ausreizen der konservativen Therapie die Fistulotomie oder Fistulektomie sowie als Ultima Ratio die Stomaanlage oder Proktektomie.
  • Der interdisziplinäre Ansatz bietet optimale Heilungschancen.
  • Wie für viele Gebiete der Medizin gilt auch hier: Ein profundes Wissen von Anatomie und Pathogenese, gepaart mit Erfahrung, ist die erste Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung.
  • Gegebenenfalls muss an eine passagere Stomaanlage gedacht werden.


Literatur
1. Aktualisierte S3-Leitlinie "Diagnostik und Therapie des M. Crohn" 2014"
2. Schneider et al. (2016), Schweizer Medical Forum 2016;16(42):887-895
3. Strittmatter (2006) Der Allgemeinarzt 12/2006
4. Andersen et al. (2012) World Journal of Gastroenterology 18(31): 4091–4094
5. Strittmaier (2010)


Autoren:

Dr. med. Steven Dralle

Prof. Dr. med. Jan-Hendrik Egberts
Klinik für Allgemeine, Viszeral-, Thorax-, Transplantations- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
24105 Kiel

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (18) Seite 62-66