Vergiftungen mit Pilzen, die das Toxin Amanitin enthalten – u. a. die gefürchteten Knollenblätterpilze –, stellen eine therapeutische Herausforderung dar aufgrund des oft tödlich endenden akuten Leberversagens. Ein weiteres Problem ist der zweizeitige Verlauf mit vorausgehender gastrointestinaler Phase. Die zweite, hepatorenale Phase mit einem Anstieg der Leberenzyme bis hin zum Multiorganversagen ist mit einer 10- bis 30 %igen Letalität verbunden.

Die häufigste Pilzintoxikation, die zu einem akuten Leberversagen führt, wird durch die Ingestion von Amanita phalloides (Knollenblätterpilz) oder einigen anderen Arten der Gattung Amanita, Galerina oder Lepiota verursacht. Das Fatale bei der Ingestion dieser wilden Pilze ist der milde Geschmack und das harmlose Aussehen, was zu Verwechslungen mit Champignons oder anderen essbaren Pilzen führen kann [8]. Phallotoxin und Amanitin sind die toxischen Komponenten. Phallotoxin ist allerdings weniger toxisch, da es durch Hitze zerstört werden kann im Gegensatz zum Amanitin. Die letale Dosis des Amanitins ist sehr gering mit 0,1 mg/kg Körpergewicht [20, 21], hinzu kommt die enorme Hitzestabilität – das Toxin kann durch Kochen oder Trocknen also nicht zerstört werden. Die Wasserlöslichkeit begünstigt zudem die orale Aufnahme über den Gastrointestinaltrakt, zudem ist Amatoxin beständig gegenüber Enzymen und Magensäure [8, 23].

Vergiftungssymptome

Die Symptomatik der Amanitin-Intoxikation reicht von einem milden subklinischen Verlauf bis zu einem tödlichen fulminanten Verlauf [20]. Die ersten zwölf Stunden sind durch die Abwesenheit von Symptomen gekennzeichnet. Die Inkubationszeit kann 6 bis 20 Stunden dauern, eine frühe Diagnose ist prognoseentscheidend. Pilzintoxikationen anderer Arten zeigen in der Regel ein bis zwei Stunden nach der Ingestion eine ausgeprägte gastrointestinale Beschwerdesymptomatik [1, 4, 12]. Normalerweise beginnen die ersten Symptome des Amatoxin-Syndroms acht bis zwölf Stunden nach dem Verzehr mit Übelkeit, Erbrechen, krampfartigen Abdominalbeschwerden und Diarrhoe.

Die weitere Symptomatik besteht aus einer Elektrolytverschiebung, einer metabolischen Azidose, einer Hypoglykämie, Dehydratation und Hypotension nach 12 bis 24 Stunden, zudem zeigt sich laborchemisch eine leicht eingeschränkte Nierenfunktion und eine Erhöhung der Leberenzyme. Nach einer forcierten Rehydrierung scheint sich der Zustand der Patienten oft zu bessern.

In dieser Phase der scheinbaren Rekonvaleszenz 1 – 7 Tage nach Ingestion sind die gastrointestinalen Beschwerden regredient, die Toxine schädigen allerdings Leber und Niere und es entwickelt sich ein fortschreitendes Leberversagen mit Gerinnungsstörungen bis hin zum Multiorganversagen. Parallel entwickelt sich bei den meisten Patienten ein Nierenversagen durch die Hypovolämie und die dadurch bedingte Nierenminderperfusion. Laktat ist ein laborchemischer Parameter, um eine okkulte Hypovolämie zu detektieren. Verstärkt wird das Nierenversagen durch die Leberschädigung, was entscheidend zur hohen Mortalität beiträgt. Ca. 7 – 10 Tage nach der Ingestion zeigt sich bei günstigem Verlauf eine vollständige Rückbildung der Symptomatik, es liegt eine vollständige Heilung vor [1, 3, 10, 12, 20].

Therapie

Eine einheitliche Behandlungsstrategie für eine Intoxikation mit dem Knollenblätterpilz liegt nicht vor. Das Amanitin wird nach der oralen Aufnahme vom Gastrointestinaltrakt absorbiert und über die Pfortader in die Leber transportiert, etwa 60 % des im Umlauf stehenden Amanitins wird in den Hepatozyten gebunden. Es kommt zu einer Blockierung der intrazellulären Proteinsynthese und anschließender Apoptose der Hepatozyten [9, 13, 14, 16]. Dies bewirkt eine erneute Freisetzung des Amanitins über die Gallenwege, ein Rest verbleibt in der Gallenblase. Ein Teil des gespeicherten Amanitins wird im Verlauf erneut freigesetzt und durchläuft den enterohepatischen Kreislauf.

Das Amanitin wird über die Nieren ausgeschieden. Zur Minimierung der Nierentransitzeit sollte innerhalb von 24 Stunden mit einer forcierten Hydrierung (3 – 5 l) mit einer kristalloiden Lösung begonnen werden als Volumentherapie zum Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits, um eine Hypovolämie zu vermeiden. Die Stundendiureserate sollte 100 – 300 ml/h betragen. Des Weiteren sollte unverzüglich mit einer medikamentösen, intravenösen Therapie mit Silibinin (Legalon®) begonnen werden. Silibinin hemmt die Aufnahme von Amanitin in die Hepatozyten und stabilisiert die Hepatozytenmembran. Dadurch gelangt Amatoxin in den Blutkreislauf und kann renal ausgeschieden werden. Daher ist die Aufrechterhaltung der Nierenfunktion entscheidend für den Erfolg der Therapie [5, 17, 19, 22].

Eine weitere Behandlungsmaßnahme scheint der frühzeitige Einsatz von extrakorporalen Verfahren in Form der Albumindialyse zu sein. Unsere Erfahrungen zeigen, dass die Albumindialyse den fulminanten Verlauf eines Leberversagens positiv beeinflussen kann [2, 11, 18]. Von weiterer Bedeutung ist die Limitierung einer Amanitin-Exposition der Hepatozyten durch eine Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufes. Aufgrund der Amanitinanreicherung in der Gallenblase ist eine weitere Therapiemöglichkeit eine gezielte sonographisch gesteuerte Punktion der Gallenblase zur Entfernung des Amanitins aus dem enterohepatischen Kreislauf [6, 7]. Der Patient sollte deshalb nüchtern bleiben, was er meist ohnehin im Rahmen der gastrointestinalen Beteiligung ist. Bei einem fulminanten Verlauf des akuten Leberversagens ist eine Lebertransplantation ein kurativer Therapieansatz [15]. Das Leberversagen kann so akut verlaufen, dass innerhalb weniger Tage der Hirntod im Rahmen der akuten Enzephalopathie eintritt.


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Autorin:

Anna-Maria Zuliani

Klinik für Transplantationsmedizin am Universitätsklinikum Münster
48149 Münster

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (15) Seite 28-30