Patienten mit chronischer Erkrankung erfordern eine verstärkte Betreuung, Therapie und teilweise auch Diagnostik. Für die Behandlung dieser Patienten wurden die Chronikerpauschalen in den EBM aufgenommen. Die Tücken liegen in der Erfüllung der Kriterien der "kontinuierlichen ärztlichen Behandlung" sowie der Arzt-Patienten-Kontakte "in derselben Praxis".

Der Fall
Sie behandeln einen 67-jährigen Patienten mit Hypertonie und Polyarthrose, die schon seit mehreren Jahren bestehen. Somit ist der Patient auch als chronisch krank im Sinne des EBM definiert. Wegen fortgeschrittener Coxarthrose ist eine Hüft-TEP geplant. Die Hypertonie ist medikamentös gut kontrolliert. Dadurch ergeben sich relativ wenige Arztbesuche im Quartal. In den vergangenen 3 Quartalen war der Patient in einem Quartal zu einem persönlichen APK in der Praxis gewesen, in einem Quartal hat er nur ein Rezept abgeholt und im vergangenen Quartal war er nicht in der Praxis gewesen.

Nun kommt er zum ersten Mal in diesem Quartal und berichtet über seinen Besuch beim Orthopäden und die geplante Hüft-OP. Es findet ein ausführliches Gespräch bezüglich der geplanten Operation und der sportlichen Möglichkeiten danach statt. Dann wird ein Termin für die präoperative Untersuchung vereinbart. Hierzu hat der Patient schon eine Überweisung mit Zielauftrag vom Orthopäden mitgebracht. Die Untersuchung zur Operationsvorbereitung wird zum vereinbarten Termin durchgeführt und entsprechend abgerechnet. Da der Patient bezüglich seiner Hypertonie noch eine Frage hat, ist die entsprechende Beratung außerhalb der präoperativen Untersuchung zu sehen. Somit handelt es sich um einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt. Damit sind die Voraussetzungen der 4-3-1-2-Regel erfüllt und es kann die GOP 03221 berechnet werden. Postoperativ ist ein Rehabilitationsverfahren (REHA) vorgesehen. Der Patient stellt sich postoperativ wieder in der Praxis vor, da das REHA-Verfahren erst nach 10 Tagen beginnt.

Nach verschiedenen Aktualisierungen finden sich die Ziffern für die Chronikerpauschalen nun in den Gebührenordnungspositionen (GOP) 03220 und 03221 wieder. Aber wie so oft im EBM ist es nicht die Leistungslegende dieser GOPs, die Probleme macht, sondern vielmehr die Rahmenbedingungen, die in der einleitenden Präambel formuliert sind. Auch die Kriterien, die zu erfüllen sind, um die Chronikerpauschalen abrechnen zu können, erscheinen vordergründig unproblematisch.

So ist gefordert, dass die betreffenden Patienten folgende Kriterien erfüllen:

  1. Das Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung
  2. Die Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung.

Doch schaut man sich diese beiden Punkte genauer an, erkennt man schnell, dass die sprachliche Formulierung ganz schön kniffelig ist. Selbst der Bewertungsausschuss musste verschiedene Klarstellungen und Beschlüsse ergänzen. Dann musste letztendlich auch noch zur Frage, wie die Formulierung "im Zeitraum der letzten vier Quartale" für die Berechnung der Chronikerpauschale zu interpretieren ist, eine Abstimmung über die Auslegung zwischen GKV-Spitzenverband und der KBV herbeigeführt werden.

So bietet Punkt 1 der Kriterien weniger Interpretationsspielraum und definiert sich über die geforderte Angabe der ICD-10-GM-Schlüssel. Es ist Punkt 2, der mit der Formulierung "kontinuierliche ärztliche Behandlung" Interpretationsspielräume liefert. Deshalb waren ausführliche Kommentierungen und Definitionen notwendig.

Die kontinuierliche ärztliche Behandlung

Diesbezüglich heißt es nun: "Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt vor, wenn im Zeitraum der letzten 4 Quartale wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en) jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis stattgefunden hat. Hierbei müssen in mindestens 2 Quartalen persönliche APKs stattgefunden haben."

Beachten Sie die 4-3-1-2-Regel
Im Zeitraum der letzten 4 Quartale muss in mindestens 3 Quartalen jeweils mindestens 1Arzt-Patienten-Kontakt pro Quartal stattgefunden haben, wobei 2 davon persönliche Arzt-Patienten-Kontakte sein müssen.

Die Formulierung "Der Zeitraum der letzten 4 Quartale…" hat da schon so manche Probleme aufgeworfen. So besteht in vielen Praxen immer noch Unsicherheit darüber, ob das aktuelle Quartal (der Diagnosestellung) mitzählt. Im März 2015 wurde vom Bewertungsausschuss klargestellt, dass das aktuelle Quartal mitzählt. Das bedeutet, dass vom Quartal der Diagnosestellung aus gesehen weitere 3 Quartale notwendig sind, um die Voraussetzung "der letzten 4 Quartale" erfüllt zu haben.

Mathematische Tricks helfen nicht!

Nun könnte möglicherweise ein mathematischer Trick helfen, die erste Abrechnung der Chronikernummer nach Diagnosestellung schon nach 3 Quartalen durchzuführen. Dazu könnte die 4-3-1-2-Regel verleiten. Denn die Regel besagt letztendlich, dass der Patient in der kontinuierlichen Behandlung im Verlaufe von 4 Quartalen in einem Quartal nicht in der Praxis gewesen sein muss. Dann könnte man Folgendes überlegen: Quartal III/16 kein Kontakt, Quartal IV/16 Diagnosestellung bei persönlichem Kontakt, Quartal I/17 Folgerezept und Quartal II/17 Wiedervorstellung mit persönlichem APK. Jetzt wäre in Quartal II/17 die erstmalige Abrechnung der Chronikerpauschale möglich. Das Quartal ohne Kontakt wäre dann das erste der vier geforderten Quartale (Quartal III/16). Doch Vorsicht! Hier kommt nun der oft überlesene Satzeinschub zum Tragen: "wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en)". Das bedeutet wiederum, dass die Zählung der für die Berechnung der Chronikerpauschale geforderten 4 Quartale erst mit dem Quartal der Diagnosestellung bzw. der Diagnosesicherung erfolgen darf.

Wichtig ist letztendlich noch die Dokumentation. Der persönliche APK in einem Quartal ergibt sich automatisch aus der Versichertenpauschale. Davon müssen in 4 Quartalen eben 2 abgerechnet sein. Des Weiteren muss in den verbleibenden 2 Quartalen mindestens einmal eine Verwaltungsgebühr (GO-Nr. 01430) abgerechnet sein, womit ein weiterer (in diesem Fall der 3.) APK dokumentiert ist.

Der Knackpunkt
Neben der unten beschriebenen Problematik der "kontinuierlichen ärztlichen Behandlung" gibt es ein weiteres Problem: Es zeigt sich in dem Satzeinschub "in derselben Praxis" und bezieht sich auf die 3 notwendigen Arzt-Patienten-Kontakte. Das ist unter anderem der Grund, warum diabetologische Schwerpunktpraxen des hausärztlichen Versorgungsbereiches bei zugewiesenen Patienten nur selten in den Genuss der Chronikerpauschalen kommen, obwohl die Versorgung dieser Patienten in diesen Schwerpunktpraxen auch sehr aufwendig ist. Für die Schwerpunktpraxen gilt die Chronikervoraussetzung ebenso. Das bedeutet, dass diese die ihnen zugewiesenen Diabetiker im Verlaufe von 4 Quartalen mindestens in 3 Quartalen behandelt haben müssen. Das ist in den wenigsten Fällen gegeben.



Autor:

Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Schlüter

Arzt für Allgemeinmedizin
76684 Tiefenbach

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (10) Seite 66-67