In einer Hausarztpraxis sind die Bedingungen für eine Nikotinentwöhnung ideal. Es besteht oft ein langjähriges Vertrauensverhältnis zu den Patienten und die Kontinuität der hausärztlichen Betreuung erleichtert eine längerfristige Therapie.

Viele Hausarztpatienten (71 %) haben in ihrem Leben bereits einmal geraucht. Der Anteil der aktuellen Raucher in den Praxen liegt im Bereich des Bundesdurchschnitts bei 30 % [1]. Unter den zehn wichtigsten Risikofaktoren für die Krankheitslast in den westlichen Industriestaaten steht das Rauchen an erster Stelle, noch vor Bluthochdruck, Alkoholkonsum, Hypercholesterinämie und Übergewicht. Auch ältere Menschen sind in hohem Ausmaß von den gesundheitlichen Folgen des Rauchens betroffen.

Die Mehrheit der älteren Raucher in Deutschland möchte das Rauchen aufgeben und hat dies wiederholt erfolglos versucht. Besonders komorbide Risikopatienten, deren Zahl durch den demografischen Wandel weiter steigen wird, sind motiviert und würden besonders von einer effizienten Raucherentwöhnung profitieren [2].

Abfragen des Raucherstatus

Um eine Therapie durchführen zu können, muss zunächst der positive Raucherstatus erkannt werden. In der SNICAS-Studie (Smoking and Nicotine Dependence Awareness and Screening) mit 889 Primärärzten betrug die Erkennungsrate von Rauchern 70 %. Dabei fielen vor allem junge Frauen mit geringem Nikotinkonsum aus dem Fokus der Ärzte [3]. Um die Erkennungsrate zu steigern, ist eine systematische Abfrage des Raucherstatus am effektivsten.

Dabei empfiehlt die S3-Leitlinie, zunächst einmalig eine Raucher-Erstanamnese durchzuführen (Tabelle 1). Durch die Dokumentation des Raucherstatus an einer leicht zugänglichen und schnell einsehbaren Stelle der (elektronischen) Krankenakte wird die Kontrollabfrage bei jedem Folgekontakt gefördert. Auch die Dokumentation eines unregelmäßigen Nikotinkonsums ist wichtig, da bereits ein geringer Tabakkonsum das Risiko für Folgeerkrankungen erhöht. So steigt das Risiko für einen Herzinfarkt um 38 % gegenüber Nichtrauchern bei 1 – 5 Zigaretten am Tag [4].

Bestimmung des Motivationsgrades

Sinnvoll ist die Bestimmung der Motivationsphase, in der sich der Patient aktuell befindet. Durch die phasenspezifische ärztliche Beratung kann die Effizienz der Raucherberatung deutlich gesteigert werden. Bei der Raucherentwöhnung durchlaufen die Patienten fünf Stufen:

  1. Absichtslosigkeit
  2. Absichtsbildung
  3. Vorbereitung
  4. Handlung
  5. Aufrechterhaltung (Tabelle 2).

In der SNICAS-Studie wollten die meisten Patienten das Rauchverhalten derzeit überhaupt nicht verändern (65 %). Immerhin 28 % planten einen Aufhörversuch innerhalb der nächsten sechs Monate [1]. Bei Patienten, die sich im Stadium der Absichtsbildung oder höher befinden, sollte mit Hilfe des 5A-Algorithmus interveniert werden. Dieser beinhaltet die Punkte Ask (Erhebung des Raucherstatus), Advice (Aufforderung zum Rauchstopp), Assess (Abfragen der Veränderungsbereitschaft), Assist (Rauchstopp unterstützen) und Arrange (Nachsorge vereinbaren) [5].

Motivationssteigerung

Bei Patienten, die nicht unmittelbar mit dem Rauchen aufhören möchten, hat sich in der Gesprächsführung die Anwendung der "5R-Regel" etabliert. Dabei werden dem Patienten die persönliche Relevanz und die vermeidbaren Risiken aufgezeigt. Verstärkend ist dabei der mögliche Bezug auf den aktuellen Behandlungsanlass. Die Beratung ist dabei positiv gestimmt und zeigt auch die Reize und Vorteile eines Rauchstopps. In einer Kurzintervention sollte auch über vorhandene Gründe und Ängste gegen einen Rauchstopp gesprochen werden (Riegel/Roadblocks) [2]. Dabei wird häufig die Sorge über Entzugssymptome und Gewichtszunahme genannt. Die Gespräche finden am besten als Kurzintervention bei jedem Arztkontakt statt. Die nicht nachlassende Bemühung der Repetition ist ein wichtiger Baustein für eine erfolgreiche Raucherentwöhnung.

Bestimmung des Abhängigkeitsgrades

Um die Behandlungsnotwendigkeit eines Rauchers besser einschätzen zu können, wird der Grad der Nikotinabhängigkeit mit dem Fagerström-Test festgestellt (Tabelle 3). Dabei haben Patienten mit einem hohen Abhängigkeitsgrad eine geringere Wahrscheinlichkeit für eine dauerhafte Abstinenz. Gerade diese Patienten profitieren von einer medikamentösen Unterstützung und Behandlung der Entzugssymptome.

Medikamentöse Unterstützung

Therapie der ersten Wahl zur Raucherentwöhnung ist die Nikotinersatztherapie (NET). Die verfügbaren Darreichungsformen sind Pflaster, Kaugummi, Lutschtablette, Inhaler und Nasenspray. Der Nikotinersatz sollte insgesamt über acht Wochen angewendet werden [6].

Bei Patienten, die in der Vergangenheit trotz einer Nikotinersatztherapie Rückfälle hatten, ist die Gabe von Bupropion (Zyban®) oder Vareniclin (Champix®) zu überlegen. Beide Substanzen sind in Deutschland für die Raucherentwöhnung zugelassen. Die Abstinenzraten sind ähnlich wie beim Nikotinersatz, wobei das noch kürzer auf dem Markt befindliche Vareniclin wahrscheinlich besser wirksam ist.

In einem kürzlich veröffentlichten Übersichtsartikel der Cochrane Collaboration konnten die Autoren in ihrer Metaanalyse aus 267 Studien mit insgesamt 101 804 Teilnehmern keinen Anhalt für die zuvor beschriebene Erhöhung von neuropsychiatrischen oder kardialen Ereignissen feststellen. Auch die für Bupropion angegebene Rate an provozierten Krampfanfällen wurde von 1:1 000 auf 1:1 500 nach unten korrigiert. Daher sahen die Autoren keine Notwendigkeit für eine Verordnungseinschränkung aufgrund von potenziellen Nebenwirkungen [7].

Da ein fortgesetzter Nikotinkonsum ein großes gesundheitliches Risiko darstellt, ist eine Verordnung der Entwöhnungsmedikamente mit regelmäßigen klinischen Kontrollen in vielen Fällen gerechtfertigt.

Riegel/Roadblocks

Ein wichtiger Grund, nicht mit dem Rauchen aufzuhören, ist vor allem für Frauen eine unkontrollierte Gewichtszunahme. In Studien zeigt sich dabei eine mittlere Gewichtszunahme von einem Kilo pro Monat in den ersten drei Monaten nach dem Rauchstopp. Danach reduziert sich die Gewichtszunahme und beträgt ein Jahr nach Rauchstopp im Durchschnitt ca. 4 – 5 Kilo [8]. Um eine höhere Gewichtszunahme zu vermeiden, empfiehlt sich die Anwendung von Nikotinersatzpräparaten, eine tägliche Gewichtskontrolle, Bewegung und die Vermeidung von zuckerhaltigen Speisen.

Trotz des Wissens über die vielen positiven Aspekte der Raucherentwöhnung wird sie weiterhin nur in geringen Maßen in den Hausarztpraxen durchgeführt. Die Gründe dafür sind Zeitmangel, geringe Vergütung und ein hohes Patientenaufkommen [9].

EDV-Unterstützung

Ein erfolgversprechender Ansatz, um den Behandlungsanteil unter Rauchern zu erhöhen, ist die computergestützte Beratung mit sogenannten Expertensystemen. Dabei erhält der Patient aufgrund seiner persönlichen Eingaben in ein EDV-System eine individuelle Beratung durch E-Mails. In der Entwöhnungsphase kann der Patient zusätzlich durch SMS unterstützt werden [10]. Durch diese Systeme kann eine große Raucheranzahl betreut werden, ohne die Beratungszeit des Hausarztes wesentlich zu erhöhen.

Über ein Viertel der Hausärzte (25 %) und Praxismitarbeiter/-innen (30 %) rauchen selber [11, 12]. Die Effektivität der Kurzintervention ist bei nichtrauchenden Ärzten höher. Daher macht es Sinn, Entwöhnungsangebote für rauchende Kollegen einzurichten. Initiatoren können ärztliche Berufsverbände sein [12].

Fazit für die Praxis

Um die Raucherberatung in der Praxis zu verbessern, ist die Etablierung einer systematischen Erfassung des Raucherstatus zu empfehlen. Eine gut sichtbare Dokumentation in der (elektronischen) Krankenakte fördert dabei die regelmäßige Ansprache des Patienten. Die Effizienz der Raucherberatung kann durch eine Orientierung am Motivationsstadium des Patienten deutlich gesteigert werden. Bei allen Rauchern, die eine medikamentöse Unterstützung für den Rauchstopp benötigen, ist eine Nikotinersatztherapie aufgrund der geringen Nebenwirkungen erste Wahl. Bei Patienten, die trotz Nikotinersatz Rückfälle haben, sollte die Entwöhnung mit Bupropion (Zyban®) und Vareniclin (Champix®) angeboten werden.

Interessenkonflikte: keine deklariert


Literatur:
1. Hoch EA. Tabakentwöhnung in der primärärztlichen Versorgung - Ergebnisse der klinisch-epidiologischen SNICAS-Stude (Dissertation). Dresden: Technische Universität 2005
2. Wolter DK. Tabakabhängigkeit und Raucherentwöhnung im alter. Zeitschrift für Gerontopsychologie & psychiatrie 2009;22(4):181-96.
3. Von Schirnding de Almeida A. Welche Patienten-Merkmale bestimmen die Erkennungsrate der Raucherstatus? Eine Querschnittsstudie bei Hausärzten (Dissertation). München: Ludwig-Maximillians-Universität; 2008
4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): Case-control study. Lancet 2004;364(9438):937-52.
5. Andreas S, Batra A, Behr J, Berck H, Chenot JF, Gillissen A, et al. Tabakentwöhnung bei COPD-S3 Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumologie 2008;62(5):255-72.
6. Becker-Brüser W. Medikamentöse Raucherentwöhnung I und II. Arzneimittel-Telegramm 2012;43.
7. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: An overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD009329.
8. Aubin H-J, Farley A, Lycett D, Lahmek P, Aveyard P. Weight gain in smokers after quitting cigarettes: Meta-analysis. BMJ 2012;345:e4439.
9. Mühlig S, Nowak D. Neun Thesen zur raucherentwöhnung. Suchtmedizin 2004;6(1):88-90.
10. Meyer C, Haug S, John U. Förderung der Motivation zum Rauchstopp: Informations-technologie als Chance für die hausärztliche Versorgung. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2009;134(47):2406-7.
11. Ulbricht S. Die Förderung der Intention zur Tabakabstinenz in der Hausarztpraxis - Merkmale von Hausärzten (Dissertation). Greifswald: Ernst-Moritz-Arndt Universität; 2007
12. Skoeries BA, Ulbricht S, Koepsell S, Rumpf H-J, John U, Meyer C. Bereitschaft zur Beratung von rauchenden Patienten-ergebnisse einer Ärztebefragung in Brandenburg. Das Gesundheitswesen 2010;72(04):228-32.
13. Maurischat C. Erfassung der "Stages of Change" im Transtheoretischem Modell Prochaska`s - eine Bestandsaufnahme (Forschungsbericht). Freiburg im Breisgau: Albert-Ludwig Universität; 2001.

Markus Bleckwenn


Kontakt:
Dr. med. Markus Bleckwenn (Foto),
Sebastian Münster, Prof. Dr. med. Klaus Weckbecker
Institut für Hausarztmedizin, Universitätsklinikum Bonn
53127 Bonn

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (3) Seite 53-56