Für ältere und in ihrer Immunabwehr eingeschränkte Menschen besteht bei jedem Krankenhausaufenthalt die Gefahr, mit einem resistenten Keim wie z. B. dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) besiedelt zu werden. Um die weitere Ausbreitung dieser Erreger zu verhindern kommt dem Hausarzt mit der Sanierung MRSA-besiedelter Patienten eine entscheidende Rolle zu.

Resistente Erreger wie z. B. der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) haben sich in den letzten zwei Jahrzehnten dramatisch ausgebreitet: Wurde in Deutschland in den frühen 90er Jahren nur bei 2 % der bakteriologischen Staph.-aureus-Nachweise eine Resistenz gegen Methicillin festgestellt, so waren es nach der Jahrtausendwende schon 20 %. Für die Verbreitung von MRSA und anderen resistenten Keimen werden vor allem drei Faktoren verantwortlich gemacht:

1. unkritischer Einsatz von Antibiotika [1, 2]

2. verbreitete Gabe von Antibiotika in der Tiermast [3]

3. mangelnde Information zu Hygienemaßnahmen bei Vorliegen von MRSA

In Krankenhäusern gelten wegen der erhöhten Ausbreitungsgefahr und der erhöhten Gefährdung immunsupprimierter Patienten klare Hygiene-Richtlinien mit strikter Isolierung der MRSA-Träger. Wie aber wird im ambulanten Bereich verfahren? Wie hoch sind die Übertragungsrisiken, wann ist ein Screening angezeigt, welche Hygienemaßnahmen sind wichtig? Auf diese und weitere Fragen soll der vorliegende Text Antworten geben.

Infektion und Verbreitung verhindern

MRSA besiedelt den Nasen-Rachenraum eines Menschen, meist ohne ihn zunächst krank zu machen. Ein solcher MRSA-Träger lebt aber mit einem dreimal höheren Risiko, im weiteren Verlauf an einer MRSA-Infektion zu erkranken[4 – 6]. Diese Infektion ist dann wegen der multiplen Resistenzen des auslösenden Bakteriums nicht mit Standardantibiotika zu therapieren, die Letalität ist deutlich erhöht. Die Sanierung eines beschwerdefreien MRSA-Trägers vermindert also nicht nur die Ausbreitung, sondern hat durchaus positive Effekte für den Träger selbst.

Ein MRSA-Träger, der selber nichts von der Existenz des resistenten Bakteriums auf seiner Haut oder Schleimhaut weiß, wird zudem ungewollt zum Verbreiter des Problemkeimes, indem er möglicherweise gefährdete Mitmenschen ansteckt.

Die meisten MRSA-Übertragungen erfolgen im Krankenhaus, häufig unbemerkt oder ohne abgeschlossene Sanierung. Es bedarf also der Weiterbetreuung durch den Hausarzt, um eine Ausbreitung zu verhindern.

Wann ist ein Screening sinnvoll?

Jeder Krankenhausaufenthalt bedeutet für einen Patienten die Möglichkeit, mit MRSA besiedelt zu werden. Muss darum bei jedem entlassenen Patienten ein diagnostischer Abstrich gemacht werden? Die Entscheidung hierfür wird durch Einteilung der Patienten in Risikogruppen geregelt [8, 9](vgl. Abb. 1).

Die Risikogruppe 2 verdient in besonderem Maß die Aufmerksamkeit des Hausarztes: Diese Patienten leben mit einer Kombination von Risikofaktoren, die das Risiko einer MRSA-Übertragung signifikant erhöhen. Nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus ohne MRSA-Befund sind hier häufig unerkannte MRSA-Träger zu finden, deren Erkennung und Sanierung zur Eindämmung der Verbreitung beitragen kann, ein diagnostischer Abstrich ist daher indiziert. In Risikogruppe 3 stellt zwar der Krankenhausaufenthalt ein Übertragungsrisiko dar, das aber aufgrund fehlender zusätzlicher Risikofaktoren sehr gering ist. Daher ist kein diagnostischer Abstrich notwendig.

MRSA-positiver Abstrich: Wann ist eine Sanierung sinnvoll?

Ein Patient mit MRSA-Besiedelung sollte wenn möglich immer saniert werden, um das Gesundheitsrisiko für ihn und seine Umgebung zu vermindern. Allerdings gibt es eine Reihe von Faktoren, die den Erfolg der Behandlung gefährden: offene Wunden, Zugänge wie Katheter oder PEG sowie Hauterkrankungen senken die Erfolgsquote drastisch. Hier ist der Hausarzt gefordert, zuerst die Risikofaktoren zu beseitigen und dann die Sanierung zum richtigen Zeitpunkt durchzuführen.

Wenn eine Behebung des sanierungshemmenden Faktors nicht möglich ist, muss die Entscheidung individuell getroffen werden. In den meisten Fällen wird man trotzdem einen Sanierungsversuch unternehmen, da die ansonsten bei einer MRSA-Besiedelung notwendigen Hygienemaßnahmen die Lebensqualität des Patienten stark beeinträchtigen. Wenn die Gefahr der Übertragung auf andere Patienten hoch ist, wie z. B. im Altenheim, bei Dialysepatienten oder vor geplanten Krankenhausaufenthalten, sollte ein Sanierungsversuch unternommen werden. Als Faustregel gilt jedoch: nicht mehr als zwei Sanierungsversuche. Selbst wenn die Sanierung nicht gelingt, kann dadurch eine signifikante Reduktion der Keimlast erzielt werden, die das Potenzial für eine Übertragung verringert.

Durchführung einer Sanierung

Die Sanierung (vgl. Abb. 2) sollte fünf Tage lang durchgeführt werden [10 – 12]:

  • Dreimal täglich Applikation von antibakterieller Nasensalbe in beide Nasenvorhöfe (z. B. Mupirocin Nasensalbe, frisches Wattestäbchen für jedes Nasenloch).
  • Dreimal täglich Mundpflege und Behandlung der Mundpflege- und Zahnputzutensilien bzw. der Zahnprothese mit einem für die Mundschleimhaut geeigneten Antiseptikum (z. B. Octenidol®-Lösung).
  • Einmal täglich Desinfektion der Haut und der Haare, d. h. Duschen oder Ganzkörperpflege inkl. einer Haarwäsche mit einer geeigneten desinfizierenden Waschlotion (z. B. Octenisan® Waschlotion).

Die Pflegeprodukte können momentan nicht rezeptiert werden. Eine Änderung der Arzneimittelrichtlinien ist in Arbeit.

Zur Vermeidung falsch-negativer Ergebnisse muss der erste Kontrollabstrich nach einer Behandlungspause von mindestens 48 Std. erfolgen. Sollte dieser Abstrich MRSA-negativ sein, gilt der Patient als vorläufig saniert. Nach drei bis sechs Monaten wird der zweite Kontrollabstrich genommen, nach zwölf Monaten der abschließende Kontrollabstrich. Erst wenn auch dieser negativ ist, kann von einer erfolgreichen Sanierung gesprochen werden.

Begleitende Maßnahmen zu Hause

Während einer Sanierung müssen alle Gegenstände, die mit Haut oder Schleimhaut Kontakt haben, täglich desinfiziert werden: Zahnbürste und Prothesen werden mit Octenidol®-Lösung gereinigt und eingelegt. Gebrauchsgegenstände wie Kamm oder Hörgerät können mit vorgetränkten Einmaltüchern gründlich abgewischt werden. Evtl. kann bei einigen Utensilien für die Zeit der Sanierung auf Einmalprodukte zurückgegriffen werden.

Auch die tägliche Wischdesinfektion der handberührten Umgebung lässt sich praktisch mit vorgetränkten Einmaltüchern erledigen. Alternativ können Areale abgedeckt werden, die Abdeckung muss dann täglich ausgetauscht und desinfizierend gewaschen werden.Handtücher und Waschlappen werden sofort nach Gebrauch ausgetauscht, auch die Bett- und Leibwäsche wird täglich gewechselt. Alle Textilien werden desinfizierend gewaschen, das heißt als Kochwäsche oder bei 60 °C mit desinfizierendem Waschmittel.

Die wichtigste Maßnahme ist eine häufige Händedesinfektion: Der Patient muss vor jedem Verlassen der Wohnung und vor allen sozialen Kontakten gründlich die Hände desinfizieren, ebenso sollten alle Kontaktpersonen regelmäßig die Hände desinfizieren. Auf diese Weise kann das Übertragungsrisiko auf ein Minimum reduziert werden. Einmalhandschuhe ersetzen nicht die Händedesinfektion, sondern schützen zusätzlich vor Verschmutzungen.

Leben mit MRSA

Nach mehreren erfolglosen Sanierungsversuchen oder wenn ein Patient mit gravierenden sanierungshemmenden Faktoren in seiner häuslichen Umgebung keine Gefahr für andere Risikopatienten darstellt, kann man sich in Absprache mit dem Patienten und seinen Angehörigen gegen eine Sanierung entscheiden. In diesen Fällen ist vor allem eine ausführliche Aufklärung aller Beteiligten über die notwendigen Hygiene- und Vorsichtsmaßnahmen, aber auch über die Grenzen der Maßnahmen und die Möglichkeiten eines Lebens mit MRSA notwendig.

Hygienemaßnahmen in der Praxis

Auch in der Hausarztpraxis sind bei Behandlung eines MRSA-positiven Patienten die wichtigsten Maßnahmen eine hygienische Händedesinfektion und die Wischdesinfektion handberührter Flächen in der Patientenumgebung. In Patientennähe sollten keine offenen Verbrauchsmaterialien stehen.

Die Isolierung des Patienten oder ein generelles Anziehen von Schutzkleidung sind nicht erforderlich. Einmalhandschuhe ersetzen nicht die Händedesinfektion, sondern schützen vor Verschmutzung z. B. beim Verbandwechsel. Nur bei Manipulationen der besiedelten Regionen mit Spritzgefahr oder bei intensiverem Körperkontakt müssen zusätzlich Schutzkittel und Mundschutz getragen werden [7, 11].

MRSA im Altenpflegeheim

Das Altenpflegeheim stellt eine besondere Situation dar: Einerseits ist hier die Übertragungsgefahr durch das Leben mit anderen Risikopersonen und durch die Kontakte mit dem Pflegepersonal erhöht. Andererseits sind rigide Maßnahmen wie im Krankenhaus aus ethischen Gründen nicht möglich: Der Bewohner verbringt im Heim sein Leben und darf der psychischen Belastung einer Isolierung nicht dauerhaft ausgesetzt werden.

Die Gefahr einer MRSA-Übertragung auf ansonsten gesunde Mitbewohner ist sehr gering [13, 14]. Heimbewohner mit Risikofaktoren wie Immunsuppression, Zugängen oder Wunden dagegen sind gefährdet und sollten auf keinen Fall engeren Kontakt mit dem MRSA-Patienten haben.

Ziel ist eine barrierearme Integration des MRSA-besiedelten Bewohners in die Heimgemeinschaft. Die notwendigen Hygienemaßnahmen dürfen keinesfalls zur Stigmatisierung oder Isolierung und Vereinsamung des Bewohners führen. Das Zimmer sollte nicht öffentlich interpretierbar gekennzeichnet werden. Besuche sind uneingeschränkt gestattet. Besucher müssen keine Schutzkleidung anlegen. Die Teilnahme an gemeinsamen Mahlzeiten und sozialen Aktivitäten ist ebenfalls möglich. Vorher muss der MRSA-Träger immer die Hände desinfizieren, offene Wunden oder andere Austrittsöffnungen müssen keimdicht verbunden werden. Der Bewohner darf das Zimmer ohne Mundschutz verlassen.

Hygienemaßnahmen im Altenpflegeheim

Jeder Arzt, jeder Pfleger, jede Reinigungskraft, jeder Besucher und der Bewohner selber müssen vor Verlassen des Zimmers eine hygienische Händedesinfektion durchführen. Die Händedesinfektion ist die wichtigste und effektivste Maßnahme bei MRSA.

Der betroffene Bewohner darf nur von geschultem und gesundem Personal gepflegt oder betreut werden. Personen mit Hauterkrankungen oder unter antibiotischer oder immunschwächender Therapie werden von der Pflege des MRSA-Trägers ausgeschlossen, da in diesen Fällen die Gefahr, selber zum chronischen Träger von MRSA zu werden, erhöht ist.

Individuelle Entscheidungen

Bei der Integration im Altenpflegeheim zeigt sich, wie wichtig eine gute Informationspolitik zwischen Arzt und Pflegepersonal für die individuelle Anpassung der Maßnahmen auf den Patienten ist. Pflegepersonal und Hausarzt müssen je nach Bedürfnissen und Compliance-Fähigkeit des Bewohners entscheiden, welche Maßnahmen notwendig und welche Freiheiten möglich sind. Ein erkälteter Patient, der niesend und hustend Aerosole produziert, sollte z. B. bei Verlassen seines Zimmers einen Mundschutz tragen und bis zum Abklingen der Erkältungssymptome auf die gemeinsamen Aktivitäten verzichten. Wer immer wieder den Verband von einer besiedelten Eintrittspforte löst, sollte von gefährdeten Mitbewohnern ferngehalten werden, hier ist auf anderen Wegen einer Isolierung vorzubeugen.

Praxishilfen

Hilfe bei den vielfältigen Entscheidungen, die im Alltag mit MRSA-Patienten zu fällen sind, geben die Internetseiten der regionalen Netzwerke zur Bekämpfung multiresistenter Erreger [15]. Außerdem werden in Kürze auf den Seiten der AWMF neue S1-Leitlinien der DEGAM veröffentlicht, die als sogenannte Handlungsempfehlungen alle Maßnahmen bei MRSA übersichtlich präsentieren (http://www.awmf.org/leitlinien/leitlinien-suche.html).

Interessenkonflikte: keine deklariert


Brigitte Fassbender


Kontakt:
Dr. med. Brigitte Fassbender (Foto), Prof. Dr. med. Klaus Weckbecker, Institut für Hausarztmedizin, Universitätsklinik Bonn, 53127 Bonn

Literatur:
1. Cohen ML. Epidemiology of Drug Resistance: Implications for a Post--Antimicrobial Era. Science 1992; 257(5073):1050–5.
2. Arch G. Mainous III, Everett CJ, Post RE, Diaz VA, Hueston WJ. Availability of Antibiotics for Purchase Without a Prescription on the Internet. Annals of Family MEdicine 2009 [cited 2013 Jan 30]; 7(5).
3. Furuya EY, Lowy FD. Antimicrobial-resistant bacteria in the community setting. Nat Rev Micro 2006; 4(1):36–45.
(MRSA). Bundesgesundheitsbl. 2012 [cited 2013 Jul 18]; 55(11-12):1377–86.
4. Wertheim H, Melles D, Vos M, VanLeeuwen W, VanBelkum A, Verbrugh H et al. The role of nasal carriage in infections. The Lancet Infectious Diseases 2005; 5(12):751–62.
5. Huang SS, Platt R. Risk of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection after Previous Infection or Colonization. Clin Infect Dis 2003; 36(3):281–5.
6. Datta R, Huang SS. Risk of Infection and Death due to Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Long‐Term Carriers. Clin Infect Dis 2008; 47(2):176–81.
7. RKI. RKI-Ratgeber für Ärzte - Staphylokokken-Erkrankungen, insbesondere Infektionen durch MRSA [cited 2013 Jun 11]. Available from: URL:http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Staphylokokken_MRSA.html.
8 Infection Prevention Working Party. MRSA Hospital; 2007. Available from: URL:http://www.wip.nl/UK/free_content/Richtlijnen/MRSA%20hospital.pdf.
9 Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). MRSA in der Praxis – Suchen, Finden und Sanieren!: Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV); 2012. Available from: URL:http://www.kbv.de/mrsa-ebm.html.
10. Wischnewski N, Mielke M. Übersicht über aktuelle Eradikationsstrategien bei Methicillin-resisten Staphyllococcus aureus (MRSA) aus verschiedenen Ländern [cited 2013 Jan 24]. Available from: URL:http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Erreger_ausgewaehlt/MRSA/MRSA_LIT_pdf_04.pdf?__blob=publicationFile.
11. Arbeitskreis Krankenhaus und Praxishygiene der AWMF. Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger; 2012 [cited 2013 Jan 28]. Available from: URL:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/029-019l_S1_Massnahmen_bei_Auftreten_multiresistenter_Erreger_01.pdf.
12. mre-netz regio rhein ahr / Netzwerk [cited 2013 Jul 22]. Available from: URL:http://www.mre-rhein-ahr.net/.
13. Bradley SF. Staphylococcus aureus Infections and Antibiotic Resistance in Older Adults. Clin Infect Dis 2002; 34(2):211–6.
14. Bradley SF. Issues in the Management of Resistant Bacteria in Long‐Term–Care Facilities •. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20 (5):362–7.
15. Robert Koch-Institut (RKI). Regionale Netzwerke: Instrumente zur Vermeidung der Weiterverbreitung von Erregern mitspeziellen Resistenzen und Multiresistenzen. Epidemiologisches Bulletin 2009 [cited 2013 Jan 24]; (12). Available from: URL:http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2009/Ausgaben/12_09.pdf?__blob=publicationFile.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (17) Seite 36-40