Zwischen Hausärzten und Physiotherapeuten kommt es immer wieder zu Missverständnissen, die Zeit kosten und Ärger verursachen. Oft beruhen diese darauf, dass der Hausarzt nicht genau weiß, was der Physiotherapeut eigentlich genau macht, und die Physiotherapeuten nicht wissen, wie ein Hausarzt "tickt". Es ist also höchste Zeit, die Kommunikation zwischen den beiden Gruppen zu verbessern. Ein von einer Hausärztin und einer Physiotherapeutin gemeinsam durchgeführtes Seminar zeigt, wie es gehen könnte.

Eigentlich könnte alles so gut laufen. Der Arzt stellt ein Rezept zur Anleitung von Eigenübungen aus und erwartet, dass der Patient nach 6 x Physiotherapie die Übungen selbst weiterführen kann. Dies sollte der Therapeut zusammen mit den erreichten Therapiezielen und wenn nötig weiteren Informationen in einem kurzen, aussagekräftigen Therapiebericht an den Arzt zurückmelden. Doch noch bevor die erste Therapie überhaupt stattfindet, kommen Rezept-Änderungswünsche – der Indikationsschlüssel passe nicht, zudem sei es bereits eine Folge- und keine Erstverordnung, obwohl der Arzt diesem Patienten zum ersten Mal eine Verordnung ausgestellt hat. Und nach Abschluss der Physiotherapie steht der Patient wieder auf der Matte und besteht auf einer weiteren Verordnung, das habe der Therapeut auch in dem Therapiebericht so vermerkt.

Zunehmender Ärztemangel, Bürokratisierung, Regressangst sowie Erwartungshaltungen seitens der Patienten führen dazu, dass der Druck auf den Arzt in den letzten Jahren zunehmend gestiegen ist. Dazu machen wir uns das Leben aufgrund mangelnder Kommunikation gegenseitig unnötig schwer. Dabei sieht doch selbst die Heilmittelrichtlinie (HeilM-RL) "enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten sowie Heilmittelerbringern" vor (Abschnitt C, §§ 14–16).

Hausarzt: Ich stelle Verordnungen entsprechend des Heilmittelkatalogs (HMK) aus. Daher kann ich nicht nachvollziehen, warum es trotzdem immer wieder Anfragen zu Rezeptkorrekturen gibt.

Physiotherapeut: Therapeuten haben seit dem Jahr 2008 Prüfpflicht für Heilmittelverordnungen (VO), d. h. sie müssen überprüfen, ob das Rezept in allen Belangen vollständig, korrekt und plausibel ausgestellt ist. Sobald auch nur ein Aspekt von den Richtlinien abweicht oder unvollständig ist (z. B. der Indikationsschlüssel passt nicht zur Diagnose oder zur Leitsymptomatik), ist das Rezept im Sinne der Krankenkassen ungültig. Die geleisteten Therapien werden dem Therapeuten dann nicht vergütet, die Krankenkasse behält das Rezept ein. Das gilt übrigens auch für den Bereich Erst-/Folge-Verordnung/Außerhalb des Regelfalls. Jede Diagnose initiiert einen neuen Regelfall. Dieser wird auch fortgeführt, wenn sich die Leitsymptomatik ändert oder unterschiedliche Heilmittel einer Therapiesparte verordnet werden, beispielsweise als Erst-VO Manuelle Therapie, als Folge-VO KG am Gerät. Ein Arztwechsel löst übrigens auch keinen neuen Regelfall aus. Hat der Facharzt bspw. bereits eine Erst-VO ausgestellt und Sie stellen dem Patienten eine weitere VO für die gleiche Diagnose aus, handelt es sich bereits um eine Folge-VO – auch wenn Sie selbst bislang kein Rezept ausgestellt haben. Daher kann die Bitte vom HM-Erbringer kommen, die VO auf Folge-VO oder gar a. d. R. zu ändern, sonst droht dem Therapeuten Absetzung.

Das zu erbringende Heilmittel muss eindeutig spezifiziert werden. Es kann nur ein vorrangiges oder ein optionales Heilmittel verordnet werden, zusätzlich maximal ein ergänzendes. Nicht zulässig ist daher die Angabe als "oder", z. B. "KG/MT". Der Therapeut kann sich das HM nicht aussuchen. Vergütet wird in diesem Fall gar nicht oder bei Kulanz der Krankenkasse das günstigere HM. Manche Ärzte verschreiben gerne Gruppentherapie, sei es aus therapeutischen oder aus Budgetgründen. Therapeuten haben allerdings oftmals nicht genügend Patienten gleichzeitig für eine Gruppe und bitten daher um Änderung in Einzeltherapie. Dies ist im HMK auch so festgehalten.

Bitte denken Sie daran, dass sämtliche Änderungen oder Ergänzungen auf der Verordnung jeweils die Unterschrift des Arztes und eine Datumsangabe erfordern, mit Ausnahme von Änderungen der Therapiefrequenz, die auch mündlich erfolgen können. Sind HMK und HeilM-RL für Sie weiterhin ein undurchschaubarer Dschungel, sprechen Sie doch einen Inhaber einer Physiotherapiepraxis an, Ihnen und/oder Ihren MFAs den Heilmittelkatalog zu erklären. Das könnte die Gelegenheit sein, miteinander in Kontakt zu kommen und signalisiert dem HM-Erbringer gleichzeitig Kooperationsbereitschaft und Wertschätzung. Einige Praxen stellen auch "Muster-Verordnungen" als Vorlage für bestimmte Patienten oder Krankheitsbilder aus. Dies ist keineswegs als Bevormundung gedacht, sondern als Unterstützung, um spätere Änderungen zu vermeiden.

Hausarzt: Wie sieht ein physiotherapeutisches Vorgehen eigentlich aus, nachdem der Patient ein Rezept erhalten hat?

Physiotherapeut: Eine Einheit dauert laut HMK 15 bis 25 Minuten, darin enthalten sind gemäß Rahmenvertrag zwischen den PT-Verbänden und den Krankenkassen die Vor- und Nachbereitung der Therapie. Somit bleiben letztlich etwa 10–15 Minuten Zeit für die eigentlichen therapeutischen Maßnahmen. Nach organisatorischen Dingen (Rezeptkontrolle, Terminvergabe, Zuzahlung) beginnt die erste Einheit mit einer Anamnese und einem auf Basis der ärztlichen Diagnose, der Leitsymptomatik und der eigenen Anamnese aufgebauten körperlichen Befund. Insbesondere geht es dabei darum, Hypothesen zu bestätigen oder ggf. zu widerlegen. Unter Berücksichtigung der Therapieziele des Arztes und des Patienten erstellt der Therapeut einen individuellen Behandlungsplan. Somit bleibt dann höchstens noch Zeit für eine kurze Probetherapie oder zum Anleiten einer Eigenübung. Die weiteren Einheiten bestehen je nach Problematik aus einer Kombination von passiven und aktiven Maßnahmen. In der letzten Therapieeinheit erfolgen ein erneuter Test der eingangs erhobenen Befunde, Wiederholung der Eigenübungen, Anleitung zu weiteren Selbstmanagement-Strategien, Klären noch offener Patientenfragen, Ausfüllen des Therapieberichtes sowie der Abschlussdokumentation.

Hausarzt: Ich weiß gar nicht so recht, was die Therapeuten mit den Patienten machen. Auch aus den Therapieberichten geht das oft nicht hervor.

Physiotherapeut: Umfang und Qualität der Therapieberichte sind laut Rahmenvertrag nicht vorgegeben. Dort heißt es lediglich, "eine prognostische Einschätzung hinsichtlich der Erreichung des Therapieziels sowie ggf. aus dem Behandlungsverlauf resultierende Vorschläge zur Änderung des Therapieplans sind abzugeben, sofern der Heilmittelerbringer die Fortsetzung der Therapie für erforderlich hält" (Rahmenvertrag § 7, Abs. 4). Viele Therapeuten haben ein Zeitproblem. Der Bericht wird nicht (RVO) oder nur mit 0,62 Euro als "Verwaltungsaufwand" vergütet (VdEK) – das entspricht nicht einmal den Portokosten. Aufgrund der mangelnden Vergütung gibt es daher zumeist keine "Organisations- oder Berichtszeit", im Arbeitsalltag reiht sich Therapie an Therapie. Die Therapeuten müssten den Bericht daher im Rahmen der letzten Therapieeinheit schreiben, in der mit Re-Assessment, Wiederholung der Eigenübungen, therapeutischen Maßnahmen und Besprechung des weiteren Vorgehens oder des weiteren Selbstmanagements die Zeit ohnehin knapp ist. Zudem zweifeln Physiotherapeuten häufig am Interesse der Ärzte an ihren Berichten [1]. Weiß ein Therapeut, dass ein Arzt den Bericht tatsächlich liest und Vorschläge ggf. berücksichtigt, gibt er sich auch gerne Mühe, diesen aussagekräftig zu verfassen – lassen Sie ihn das wissen und es wird besser funktionieren.

Hausarzt: Ich stehe unter Budgetzwängen, die Therapeuten und Patienten fordern aber in vielen Fällen Folgerezepte mit der Begründung, das Therapieziel sei noch nicht erreicht. Nach einer Verordnung müssten Patienten doch in der Lage sein, ihre Übungen selbstständig durchzuführen.

Physiotherapeut: Das ist grundsätzlich richtig, allerdings sind dabei zwei Parteien und weitere Faktoren beteiligt. Es gibt sicherlich Therapeuten, die nur allzu gerne passiv behandeln – die wenigsten Patienten haben da etwas dagegen. Aktive Übungen kommen dann schon mal zu kurz, zumal die Zeit einer Therapieeinheit oft wie im Flug vergeht. Andererseits sind noch lange nicht alle Patienten willens oder in der Lage, ihre Übungen mittel- oder langfristig selbst durchzuführen. Abgesehen davon haben sich Beschwerden häufig zwar nach sechs Einheiten gebessert, der Patient hat aber weiterhin ihn beeinträchtigende Probleme. Prognostisch könnten die Probleme mit einer weiteren VO längerfristig bzw. komplett beseitigt werden, dann schlägt der Therapeut eine Folge-VO vor. Erfahrungen zeigen leider immer wieder, dass Patienten, insbesondere wenn Probleme bereits längere Zeit bestehen, auch länger benötigen, bis sich Fortschritte einstellen. Wird eine Therapie frühzeitig abgebrochen bzw. unterbrochen, schaffen es Patienten nur mit Eigenübungen nicht, die Beschwerden wahrnehmbar zu reduzieren. Gerade bei der Frage nach weiterem Therapiebedarf wäre ein kurzes Gespräch zwischen Arzt und Therapeut häufig sinnvoll, dieses kann von beiden Seiten ausgehen.

Hausarzt: Wann und warum soll ich KG oder MT verordnen? Letztere ist teurer und es handelt sich für den Patienten um ein passives Therapieverfahren – er soll aber selbst aktiv werden.

Physiotherapeut: Die MT ist eine zweijährige Zusatzausbildung. Nur Therapeuten, welche die Zertifikatsprüfung bestanden haben, dürfen behandeln. Therapeuten ohne Zertifikat dürfen die Rezepte nicht annehmen, auch nicht, wenn sie KG behandeln und diese abrechnen. In der Ausbildung zum Physiotherapeuten werden zwar Grundlagen der MT vermittelt, allerdings nahezu ausschließlich an den Extremitäten. Spezifische Untersuchungs- und Behandlungstechniken der WS werden erst in der Weiterbildung thematisiert. Und gerade diese sind in der ambulanten Praxis sehr wertvoll. Übrigens besteht MT nicht ausschließlich aus passiver Mobilisation, sondern integriert genauso aktive Übungen und Trainingstherapie. Bei strukturellen Problemen wie beispielsweise Gelenkfunktionsstörungen, discogenen Problematiken oder bei neuralen Engpasssyndromen kann ein Manualtherapeut häufig gezielter untersuchen und zielführender therapieren.

Hausarzt: Oft höre ich von Patienten auf die Nachfrage, was denn in der Therapie gemacht wurde, sie seien massiert worden. Das ist aber nicht in meinem Sinne, sie sollen Übungen lernen und selbst aktiv werden.

Physiotherapeut: Wellnessbehandlungen werden auf Rezept nicht durchgeführt. Im Rahmen der Therapie, auch Manueller Therapie, fließen aber nicht selten spezifische Weichteiltechniken bspw. an Muskulatur, Sehnen oder Faszien, oder Triggerpunkt-Behandlungen mit in die Behandlung ein. Diese wirken lokal, regional oder reflektorisch stimulierend oder inhibierend und werden häufig vorbereitend für aktive Übungen eingesetzt. Patienten können zwischen verschiedenen Weichteiltherapien oftmals nicht unterscheiden. Es kann aber auch vorkommen, dass Patienten trotz KG-Rezept auch mal eine medizinische Massage bekommen. Ein deutlicher muskulärer Hypertonus kann sehr schmerzhaft sein und die Funktionsfähigkeit deutlich einschränken. Eine gezielte, befundbezogene Massage kann sehr wirkungsvoll sein und den Patienten u. U. erst in die Lage versetzen, wieder selbst in und außerhalb der Therapie aktiv werden zu können. Diese Therapieform wird zu Unrecht als unwirksam, nicht evidenzbasiert oder als Wellness abgetan. Allerdings sollte jedem Therapeuten und Patienten klar sein, dass die Lösung eines Problems nicht in ausschließlicher und dauerhaft durchgeführter Massage bestehen kann, sondern sobald als möglich in Aktivität übergegangen werden sollte.

Hausarzt: Insgesamt finde ich es schade, dass es außer bei Problemen oder Rezept-Änderungswünschen keinen Kontakt gibt. Ich hätte zahlreiche weitere Fragen.

Physiotherapeut: Während der Therapiezeit und Ihrer Sprechstunde ist dafür im Alltag leider oft wenig Raum auf beiden Seiten. Möchten Sie eine Praxis kennenlernen, machen Sie einen Telefon- oder persönlichen Termin aus. Oder laden Sie Therapeuten doch mal zu einem Qualitätszirkel ein, vielleicht sogar regelmäßig? Weitere Gelegenheiten sind die gemeinsame Organisation eines kleinen Symposiums vor Ort oder der Besuch oder die Ausrichtung eines Tags der offenen Tür. Signalisieren Sie Ihr Interesse, dies kann eine gefühlte Barriere nehmen. Im persönlichen Kontakt können dann natürlich auch Unklarheiten oder Probleme thematisiert werden. Beide Seiten wissen häufig viel zu wenig voneinander.


Literatur:
1. Winkler A. Beeinflussende Faktoren für die physiotherapeutische Therapieberichterstattung in Deutschland. Empirische Datenerhebung zur Optimierung der interdisziplinären Kommunikation. Physioscience 2015; 11: 112–119.


Autoren:
Katrin Kuss, M.Sc.Phys., Prof. Dr. med. Annette Becker, MPH
Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin
Philipps-Universität Marburg
35032 Marburg

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (2) Seite 34-38