In den nächsten Jahren wird eine deutliche Zunahme der Demenz- erkrankten erwartet und damit auch ein steigender Betreuungsbedarf. Der Hausarzt steht hierbei an einer entscheidenden Schnittstelle und überblickt oftmals den langjährigen Lebensverlauf. Er sollte befähigt sein, mit einfachen Mitteln eine Demenz festzustellen und die nötigen Maßnahmen einzuleiten.

Leider ist die Diagnostik für Hirnerkrankungen viel weiter fortgeschritten als die gegenwärtige Möglichkeit, kausal therapeutisch einzugreifen, insbesondere bei der häufigsten Demenzursache: dem M. Alzheimer. Neben der Feststellung einer Demenz und der Einleitung spezifischer therapeutischer Maßnahmen liegt der Schwerpunkt der Aufgaben des Hausarztes demnach im Begleiten des Patienten und in der möglichst frühzeitigen Einleitung von supportiven Maßnahmen.

Wie stelle ich eine Demenz fest?

Die Demenzdiagnose ist gegenwärtig im Umbruch. Dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) in der Version 5 kommt dabei eine Vorreiterrolle zu. Hier wurde richtigerweise das Hauptkriterium Gedächtnisstörung fallengelassen, da diese Störung vor allem beim M. Alzheimer auftritt und damit wichtige seltenere Demenzformen (wie z. B. die fronto-temporale Demenz) ausschließt. Nachfolgend die neuen Demenzkriterien adaptiert nach DSM 5:

  • Verschlechterung eines kognitiven Vorzustandes in einer oder mehreren der folgenden Domänen:
  • Aufmerksamkeit (einfach, komplex),
  • Exekutivfunktionen,
  • Lernen/Gedächtnis,
  • Sprache,
  • Visuo-Perzeption/-Konstruktion,
  • Soziale Kognition.
  • Verschlechterung dokumentiert durch Patient, Angehörige oder aufgrund des Eindrucks des behandelnden Arztes (Hausarzt!).
  • Quantitative Testung (kognitives Screening, neuropsychologische Untersuchung, Abklärung).
  • Ausschluss Delir und anderer Erkrankungen (v. a. psychiatrische, im Besonderen Pseudodemenz bei Depression).

Ein Grundpfeiler der Demenzdiagnose ist wie immer in der Medizin die sorgfältige Anamnese. Hier sollte der spezifische Fokus auf den kognitiven Vorzustand und auf die Feststellung der Alltagstauglichkeit (ADL, activities of daily living) gelegt werden. Da der Patient seine Defizite oftmals nicht wahrnimmt, ist eine fremdanamnestische Erhebung zwingend notwendig. Dabei sollte beachtet werden, dass die Auskunftsperson oftmals nicht alles vor dem Partner preisgeben will und sich manchmal selbst nicht bewusst ist, wie viel sie den Patienten bereits unterstützt.

Beobachtungen am Patienten

Bei einer Praxiskonsultation wirken in kurzer Zeit sehr viele Eindrücke auf den Arzt ein, die aber meist implizit oder diffus bleiben. Der erfahrene Arzt kann diesen allerdings bereits wichtige Informationen entnehmen, z. B. ob sich ein Anfangsverdacht auf eine Demenz ergibt. Zudem verfügt ein langjährig betreuender Arzt über wertvolle Verlaufsinformationen und weiß über den Vorzustand des Patienten Bescheid.

Anhand der kognitiven Hauptfunktionen lassen sich mögliche klinische Beobachtungen auflisten (nicht abschließend):

  • Gedächtnis
  • Sprache
  • Praxie: Handlungsplanung/-ausführung
  • Exekutive Funktionen (visuelles Erkennen)
  • Komplexere Aufmerksamkeitsfunktionen
  • Einsichtsvermögen in das Gegenüber/die Situation (Gnosie/Anosognosie)
  • Sozialverhalten

Gedächtnis

Wichtige Beobachtungsmerkmale bzgl. des Gedächtnisses können Pünktlichkeit, Anamnesekompetenz, Erkennen des Arztes sowie das Aufzählen der Medikamente durch den Patienten sein. Auch in Gesprächen über den Alltag lassen sich Feststellungen über das Gedächtnis machen. Ein Merkmal ist das sogenannte "Head turning sign", welches dadurch gekennzeichnet ist, dass der Patient nach einer gestellten Frage zum Partner blickt, der dann stellvertretend Antwort gibt.

Sprache

Sprachliche Merkmale lassen sich anhand von Missverständnissen, Verständigungsproblemen, veränderter Sprachmelodie, verdrehten oder falsch verwendeten Worten, Stottern, Nonsens-Worten (Neologismen) erkennen.

Praxie

Hilfreich kann das Beobachten beim Entkleiden und Ankleiden sowie das Mitmachen des Patienten in der klinischen Untersuchung sein. Dabei ist auch auf Ungeschicklichkeit und das Tempo zu achten.

Exekutivfunktionen

Erkenntnisse können gewonnen werden anhand der Umsetzung eines Therapieplanes oder auch anhand des Bedienens von neuen Geräten (z. B. Inhalator, Blutzuckermessgerät). Dabei kann Langsamkeit ein Indikator sein. Auch ist es hilfreich zu fragen, wie der Patient in die Praxis gekommen ist (alleine, öffentliche Verkehrsmittel, Auto).

Höhere visuelle Funktionen

Beobachtungsmerkmale können sein, dass sich der Patient anstößt oder Gegenstände verkennt. In speziellen Fällen beklagt sich der Patient über schlechtes Sehen, obwohl der Augenarzt nichts findet (visuelle Agnosie, posteriores kortikales Atrophiesyndrom).

Aufmerksamkeit

Anzeichen sind, dass der Patient nicht über längere Zeit konzentriert zuhören kann, abdriftet oder ins Leere starrt.

"Stop walking when talking": Der Patient stoppt das Gehen (oder wird deutlich langsamer), wenn das Wort an ihn gerichtet wird. Bei einem Neglect (meist nach links) stößt er sich z. B. an Möbeln/Türrahmen an.

Verhalten

Hilfreich können Beobachtungen darüber sein, ob der Patient seine Defizite wahrnimmt (oder nicht, sie herunterspielt oder übertreibt), ob er sich nicht adäquat in der Arzt-Patient-Situation verhält (setzt sich bspw. auf den Arztstuhl). Merkmale können sein, dass der Patient dem Arzt ins Wort fällt, keinen Sinn für physische Distanz hat, witzelt, perseveriert oder sich übermäßig verbal vermittelt (Logorrhoe). Auch können Probleme beim Patienten auftreten, non-verbale Signale zu verstehen.

Screening-Tests

Bekannt sind der Mini-Mental-Status-Test (MMS) und der Uhrentest. Dabei erhält man mit dem Uhrentest in kürzester Zeit sehr viele Informationen.

Neueren Datums und frei zu verwenden ist der MoCA-Test (Montreal Cognitive Assessment). Dieser Test wurde 1996 entwickelt, ist seit 2005 validiert (unter anderem für MCI, mild cognitive impairment) und wird wahrscheinlich den MMS ablösen. Der MoCa-Test besteht aus einem Verbindungstest, er prüft die visuokonstruktiven Fähigkeiten, testet das Gedächtnis, das Erinnerungsvermögen und die Aufmerksamkeit sowie die Wortgewandtheit und die Orientierung (vgl. Abb. 1).

Der Zeitaufwand und die maximal mögliche Punktzahl sind gleich wie beim MMS (10 – 15 min, max. 30 Punkte). Der MoCA-Test gleicht Defizite des MMS aus, hat ein breiteres Anwendungsspektrum und ist viel sensitiver beim Vorliegen von subkortikalen Störungen und eines MCI. Dieser Test ist Web-basiert (inkl. Instruktion), in vielen Sprachen erhältlich und unentgeltlich verwendbar: www.mocatest.org. Eine ausführliche Anleitung findet man auch unter http://www.mocatest.org/wp-content/uploads/2015/tests-instructions/MoCA-Instructions-German2.pdf.

Zusammenfassung
Eine Demenz lässt sich mit relativ einfachen Methoden feststellen. Wichtig für die Diagnostik sind die Anamneseerhebung (insbesondere Fremdanamnese), das Wahrnehmen und Beschreiben von scheinbar beiläufigen klinischen Zeichen und die Durchführung eines Screeningtests (sehr zu empfehlen: MoCA-Test). Bei Auffälligkeiten sollten eine Laborabklärung und eine zerebrale Bildgebung (idealerweise MRT) veranlasst werden. Bei Unsicherheiten, atypischen Verläufen oder weitergehendem Beratungsbedarf sollte der Patient an eine spezialisierte Institution weitergeleitet werden (z. B. Memory-Klinik).



Autor:

Dr. med. Georg Egli

Leitender Oberarztder Neurologie
Schulthess Klinik
CH-8008 Zürich

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (19) Seite 22-25