E-Mails verschicken, in sozialen Netzwerken kommunizieren, sich zu Online-Spielen treffen. Das ist heute normal. Doch wann kippt das Ganze in Richtung Sucht? Über die Merkmale und Behandlungsmöglichkeiten der Internetsucht und der Spielsucht – zweier wichtiger Vertreter der sogenannten nicht stoffgebundenen Suchterkrankungen – soll im folgenden Beitrag informiert werden.

Das pathologische Glücksspiel gilt, laut ICD-10, als Impulskontrollstörung. Betroffene berichten von einem sich aufdrängenden, unwiderstehlichen Verlangen, das nur durch die Handlung gestillt werden kann. Beim Spielen geht es nicht ums Gewinnen, sondern darum, das innere Verlangen zu reduzieren. Ähnlich wie bei substanzgebundenen Suchterkrankungen beschreiben die Patienten die Entwicklung einer Toleranz, bei Abstinenz aber auch Entzugssymptome. Das neue amerikanische Klassifikationssystem für psychische Erkrankungen DSM V ordnet die Spielsucht deshalb auch den Suchterkrankungen zu (vgl. Übersicht 1) [2]. Weltweit sind etwa 1 % der Menschen spielsüchtig, bei Heranwachsenden und Jugendlichen liegt der Anteil deutlich höher [1, 9, 10].

Die Online- oder Internet-Abhängigkeit ist definiert als Unfähigkeit von Individuen, ihre Internetnutzung zu kontrollieren, wenn sie zu bedeutsamem Leiden und/oder einer beeinträchtigten Funktionalität im Alltag führt [8].Inwieweit diese diagnostische Kategorie nicht eine Pathologisierung von Alltagsverhalten zur Folge hat, wird kontrovers diskutiert. Manche Autoren unterteilen die Internetsucht in eine problematische Internetnutzung und in ein problematisches Online-Gaming [5].

Auf die Ursache des pathologischen Spielens deutet eine biologische Prädisposition hin. Bekannt ist die Komorbidität mit substanzgebundenen Suchtkrankheiten, die mit neurobiologischen Veränderungen u. a. im mesolimbischen Belohnungssystem und orbitofrontalen Cortex einhergehen. Ähnliche Hinweise ergeben sich aus funktionellen Bildgebungsuntersuchungen bei pathologischen Spielern. Bei der Reaktion auf Schlüsselreize (Cue Reactivity) [3, 4] zeigen sie weiterhin einen erhöhten Anreizwert von Stimuli und eine andere Verarbeitung von Verlusten [12]. Damit könnte durch das Spielen der Wiederholungsanreiz bei prädestinierten Menschen schwerer kalkulierbar sein.

Bei der Komorbidität liegen vor allem die affektiven Störungen vorn. Bis zu 80 % der Betroffenen haben depressive Erkrankungen. Darüber hinaus sind Angsterkrankungen, vor allem die soziale Phobie, zu nennen. Das Aufmerksamkeitsdefizit-und Hyperaktivitätssyndrom findet sich sehr häufig unter Patienten mit Internetsucht. Unabhängig davon sind die Persönlichkeitsfaktoren "Novelty Seeking", "Sensation Seeking", erhöhte allgemeine Erregbarkeit und verminderte Impulskontrolle überdurchschnittlich oft bei pathologischen Spielern zu finden. Online-Spieler sind häufig auch außerhalb des Internets in einem pathologischen Verhaltensmuster aktiv. In dieser Personengruppe findet sich missbräuchlicher und abhängiger Substanzkonsum wie Alkohol, Benzodiazepine oder Amphetamine weitaus öfter [11, 13].

Verlauf der Spielsucht

In der Gewinnphase dominiert gelegentliches Spielen [6]. Positive Empfindungen vor und während des Spiels und ein unrealistischer Optimismus fördern Wunschgedanken. Es kommt zum Realitätsverlust. In der Verlustphase wird das verlorene Spiel bagatellisiert. Die Betroffenen prahlen mit den (kleinen) Gewinnen in der Illusion, die Verluste wären durch solche Gewinne abgedeckt. Der Spieler spielt immer häufiger allein und denkt immer öfter ans Spielen. Erste größere Verluste werden verheimlicht. Er verwickelt sich in Lügen und macht Schulden. Familie und Freunde werden zugunsten des Spiels vernachlässigt. Auch während der Arbeitszeit beschäftigt sich der Betroffene mit dem Spiel und wird immer unfähiger, diesem zu widerstehen.

Schließlich erreicht das Spielen eine Sucht- oder Verzweiflungsphase, in der Schulden nicht mehr zurückgezahlt werden können. Das Leben dreht sich ums Spiel und die dafür gesetzliche und ungesetzliche Geldbeschaffung. Die Persönlichkeit des Spielers verändert sich. Es dominieren Reizbarkeit, Irritationen, Ruhelosigkeit, Schlafstörungen. Es kommt zum gesellschaftlichen Rückzug, zur Entfremdung des persönlichen Umfelds, zum Verlust der gesellschaftlichen Stellung und des Ansehens. Wiederholtes, tagelanges Spielen wechselt sich mit Gewissensbissen und Panikreaktionen ab. Hass gegenüber anderen (vor allem gewinnenden) Spielern und sich selbst kann in Hoffnungslosigkeit, Selbstmordgedanken bzw. -versuchen münden.

Praxistipps
Erkennen, dass das Spiel zum Problem geworden ist:
  • Exzessives Spielen, Verlust der Kontrolle über das Spiel
  • Vernachlässigung anderer Interessen
  • Heimliches Spielen, Aufbau eines Lügengeflechts
  • Hohe Einsätze, Schulden

Offen ansprechen, dass das Spiel zum Problem wurde:

  • Wertschätzender und ernstmeinender Umgang mit dem Betroffenen
  • Motive zum Spiel und dessen Folgen im Alltag ansprechen
  • Leidensdruck ernst nehmen
  • Familiäre Konflikte beachten
  • Selbstverantwortung betonen
  • Hilfe anbieten und an Beratungsstellen vermitteln
  • Nachverfolgen des Verlaufs

Abhängigkeiten vom Netz

Bei der Cybersexual Addiction (Online-Sex-Sucht), der Cyberrelationship Addiction (Chat-Sucht), der Net-Compulsion (Online-Glücksspiel-Sucht, Online-Kaufsucht) und beim Information Overload (Surfen ohne erkennbaren Grund) sind pathologische Verhaltensweisen erkennbar, die es auch ohne Internet gibt (vgl. Übersicht 2). Bei der Computer-Addiction (Computer Game Playing) taucht der User in sogenannten Mehrpersonenrollenspielen (Massively Multiplayer Online Role Play Games, kurz: MMORPG) in die Spielerwelt ein. Er schafft sich ein virtuelles Selbst (Avatar), das durch den Spielfortschritt mit persönlichkeitsformenden Eigenschaften ausgestattet wird. Die Spieler bewegen sich zunehmend mehr in der Gesellschaft ihrer virtuellen Welt. Der Schwerpunkt liegt auf der Interaktion zwischen den Spielern und Spielergruppen (Gilden). Man verdient sich Punkte, indem man Aufgaben bzw. Missionen (Quests) löst und/oder Mobs (zumeist Monster) tötet.

Viele Aufgaben lassen sich nur in der Gruppe lösen. So ergeben sich immer wechselnde Spielerkonstellationen, was zuverlässiges Mitspielen erfordert. Ein starker Gruppendruck kann zum sozialen Aufstieg in der virtuellen Gemeinschaft oder – bei zu geringer Spielpraxis – zum Verlust von Ansehen führen. Der Spieler ist mit seinem Leben dann zunehmend in der virtuellen Welt zugange. Der rasche Wechsel von Spannung und Spannungsauflösung, die hohe Anzahl von Gewinnausschüttungen und die Distanz zum Geld (Punkte) fordern seine Risikobereitschaft heraus. Die Bindung ans Spiel steigt. Der Zeitaufwand wird größer, um die immer komplexeren Aufgaben zu lösen. Dies schränkt seine Aktivitäten außerhalb der virtuellen Welt ein.

Behandlung der Spielsucht

Die Datenlage zur Therapie der Spielsucht ist begrenzt, nur sehr wenige Zahlen sind methodisch belastbar. Während bei der Behandlung der klassischen Spielsucht positive Ergebnisse für Antidepressiva aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, stimmungsstabilisierende Medikamente wie Carbamazepin und Valproinsäure oder den Opiat-Antagonisten Naltrexon vorliegen, gibt es zur Therapie der Internetsucht nur kursorische Berichte. Für beide Erkrankungen scheint der Behandlungsschwerpunkt auf der psychotherapeutischen Ebene zu liegen. Hinweise auf eine gute Wirksamkeit bestehen für Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie, aber auch für tiefenpsychologische Therapieverfahren, insbesondere bei Heranwachsenden.

Zu Behandlungsbeginn sollte die Motivation geklärt und das individuelle Behandlungsziel festgelegt werden. Eine komplette Abstinenz ist im ersten Schritt oft nicht zu erreichen. Für die erste Therapiephase sollte zumindest eine kontrollierte Mediennutzung versucht werden. Die Betroffenen lernen, nach und nach wieder alternative Beschäftigungsfelder und soziale Kontakte aufzunehmen. Besonders wichtig ist die Förderung der interfamiliären Kommunikation. So haben sich Gruppentherapieprogramme zur systemischen Familien- und Paarberatung bewährt. Vor allem unter Heranwachsenden scheint die Internetsucht ein häufiges Krankheitsbild zu sein. Im Umgang mit Betroffenen und Angehörigen sollte der Leidensdruck der Patienten nicht unterschätzt werden. Die sozialen Folgen erfordern eine sorgfältige Exploration. Besonderes Augenmerk gilt dem Erkennen und Behandeln der psychiatrischen Komorbidität inklusive einer Psychopharmakotherapie. Neben Spezialambulanzen kann die soziale und psychotherapeutische Behandlung zunehmend auch durch klassische Suchtberatungsstellen erfolgen.



Literatur
1. Cunningham-Williams RM, Cottler LB, Womach SB (2004) Epidemology.In: Grant JW, Potenza MN (eds.) Pathological Gambling. A clinical guide to treatment. Washington DC: American Psychiatric Publishing:25-36.
2. APA (2013) DSM V DSM-V (Section III: "conditions for further study",,795
3. Fauth-Bühler M, Potenza MN, Mann K (2016) Pathological gambling: a review of the neurobiological evidence relevant for its classification as an addictive disorder. Addiction Biology doi: 10.1111/adb.12378. [Epub ahead of print]
4. Kiefer F, Fauth-Bühler M, Heinz A, Mann K (2013) Neurobiologische Grundlagen der Verhaltenssüchte. Nervenarzt; (5):548-556
5. Király O, Griffiths MD, Urbán R, Farkas J, Kökönyei G, Elekes Z, Tamás D, Demetrovics Z (2014) Problematic internet use and problematic online gaming are not the same: findings from a large nationally representative adolescent sample. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 17(12): 749-54
6. Meyer G, Bachmann M (2011): Spielsucht: Ursachen, Therapie und Prävention von glücksspielbezogenem Suchtverhalten. Springer, 3. Auflage, Berlin
7. Müller K (2013) Wer ist gefährdet? Risikofaktoren für Internetsucht. In Spielwiese Internet. Springer Berlin Heidelberg
8. Pies R, Should DSM-V Designate "Internet Addiction" a Mental Disorder? (2009) Psychiatry (Edgmont) 6(2):31-37
9. Rehbein F, Kleimann M, Mössle T (2010) Prevalence and risk factors of video game dependency in adolescence: results of a German nationwide survey. Cyberpsychol Behav Soc Netw, 13(3):269-277
10. Rehbein F, Kliem S, Baier D, Mossle T, Petry NM (2015) Prevalence of internet gaming disorder in German adolescents: diagnostic contribution of the nine DSM-5 criteria in a state-wide representative sample. Addiction, 110(5):842-851.
11. Rehbein F, Mößle T, Arnaud N, Rumpf HJ (2013). Computerspiel- und Internetsucht: Der aktuelle Forschungsstand. Nervenarzt 84: 569-575.
12. Romanczuk-Seiferth N, Koehler S, Dreesen C, Wüstenberg T, Heinz A (2015) Pathological gambling and alcohol dependence: neural disturbances in reward and loss avoidance processing. Addict Biol.20(3): 557-69
13. Winkler A, Dörsing B, Rief W, Shen Y, Glombiewski JA (2013). Treatment of Internet Addiction: A meta-analysis. Clinical Psychology Review 33: 317-329.



Autor:

Dr. med. Adreas Jähne

Facharzt für Psychiatrie u. Psychotherapie
Rhein-Jura-Klinik
79713 Bad Säckingen

Interessenkonflikte: Dr. Jähne erhielt Forschungsgelder, Vortragshonorare oder Beraterhonorare von den Firmen Johnson&Johnson, Daiichi Sankyo, Bristol-Meyers Squibb, Lunbeck, Pfizer und Sanofi.
Der Artikel beruht auf einem Vortrag den der Autor auf den Ärzteseminaren in Karlsruhe gehalten hat. Dank gilt Herrn Prof. Batra und Herrn Dr. Barth von der Universitätsklinik für Psychatrie und Psychotherapie Tübingen für das zur Verfügung gestellte Material.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (7) Seite 18-20