Neben Aspekten der Prävention und medikamentösen Therapie der Osteoporose diskutierten Unfallchirurgen und Orthopäden auf einem Symposium in Wien die Besonderheiten, die bei der operativen Versorgung von Frakturen oder dem Einsatz von Endoprothesen bei einem Patienten mit Osteoporose beachtet werden sollten.

Unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Reinhard Windhager, Orthopädische Universitätsklinik Wien, diskutierten Orthopäden und Unfallchirurgen über Aspekte der Prävention, Therapie sowie operative Gesichtspunkte bei Osteoporosepatienten.

Medikamentöse Therapie

Neben der spezifischen Osteoporosetherapie ist die Basistherapie mit 1 g Kalzium (vorzugsweise über die Nahrung aufzunehmen oder zu supplementieren) und Vitamin D3 1.000 IE/d besonders wichtig bei über 50-Jährigen, betonte Dr. Lukas Holzer, Orthopädische Universitätsklinik Graz. Er hob zudem den großen Stellenwert der Sturzprävention hervor. Mit einfachen Maßnahmen wie körperlichem Training zur Kräftigung der Muskulatur und des Gleichgewichts, besseren Lichtquellen und Entfernung von Barrieren sowie Ausschluss von Orthostase-beeinflussenden Medikamenten sei viel zu gewinnen.

Alendronat, Risedronat, Zoledronsäure und Denosumab sind bei Hüftfrakturen, Wirbelkörperfrakturen und nonvertebralen Frakturen wirksam, wobei die Bisphosphonate laut Prof. Dr. Carsten Perka, Charité Berlin, nur zwei Jahre gegeben werden sollen. Holzer rät zu "drug holidays" und Absetzen nach spätestens fünf Jahren. Orthopädische und traumatologische Chirurgen sind in einer Schlüsselposition, um Fragilitätsfrakturen zu diagnostizieren und die Osteoporose wirksam zu behandeln, so Holzer.

Proaktives Handeln, um künftige Frakturen zu vermeiden, ist angesagt. Leider klaffen Theorie und Wirklichkeit noch immer weit auseinander, denn nur 20 % der betroffenen Patienten erhalten eine adäquate Therapie.

Prävention

Prim. Dr. Maximilian Schmidt, Rehaklinik Baumgarten, Wien, verwies auf die hohen Kosten der medizinischen Versorgung einer Oberschenkelhalsfraktur, die derzeit bei etwa 12.500 Euro liegen. Diese gilt es also auch aus wirtschaftlichen Erwägungen zu vermeiden.

Was die Prävention angeht, müsse man zudem endlich weg von dem Klischee, dass Osteoporose eine altersbedingte Erkrankung sei und nur Frauen in hohem Alter betreffe. Täglich aktive körperliche Bewegung ist nach dem Motto "Use it or lose it" essenziell. Interessant ist jedoch, dass übermäßiges Ausdauertraining zu den Risikofaktoren für Osteoporose zählt. High-Impact-Sportarten, wie z. B. Krafttraining, Laufen, Klettern, aber auch Tanzen, sind als Prophylaxe zu empfehlen. Auch passive Bewegung in Form von therapeutischen Vibrationsplatten (EvoCell®, "low-intensity vibration") wird in der Rehaklinik angeboten.

Gutes Triagesystem

"Maßgeblich für eine optimale Versorgung des älteren Frakturpatienten ist ein gutes Triagesystem", erklärte Prim. PD Dr. Franz Kralinger, Wilhelminenspital, Wien. Nach der raschen Abklärung in der Ambulanz sollten so schnell wie möglich der Internist/Geriater und der Anästhesist involviert werden, um das operative Risiko zu evaluieren. Als Faustregel gilt, innerhalb von 48 Stunden operativ zu versorgen.

Trotz aller Weiterentwicklung der winkelstabilen Platten und MIS ist es maßgeblich bei Osteopenie bzw. Osteoporose, intrinsische Stabilität zu schaffen, d. h., ein Teil der Energie bei der Belastung wird vom reponierten Knochen übernommen ("load sharing"). Im Gegensatz dazu ist eine Situation, bei der das Implantat die gesamte Belastung übernehmen muss, zu vermeiden ("load bearing"). Zu beachten sei überdies, dass beim alten Menschen keine Teilbelastung möglich ist. Kralinger: "Man muss die älteren Patienten sofort belasten lassen und mobilisieren, weil sie sonst muskulär dekompensieren." Seine Take-Home-Message lautete: Osteoporosepatienten sind komplexe Patienten mit etlichen Komorbiditäten; eine gleichwertige Partnerschaft zwischen Chirurgen, Internisten und Anästhesisten verhilft zur rascheren Wiederherstellung.

Osteosynthese versus Endoprothese

Prim. Univ.-Prof. Dr. Oskar Kwasny, Kepler Universitätsklinikum Linz, stellte das A-IQI-Projekt vor, das den klinischen Pfad des Vorgehens bei hüftgelenksnaher Fraktur und Antikoagulation aufzeigt (bmg.gv.at/Schwerpunkte/Gesundheitssystem).

Eine operative Versorgung innerhalb von 48 Stunden wird gefordert. Eines der Hauptprobleme des alten Patienten stellt die Gerinnungssituation dar. In einer interdisziplinären Arbeitsgruppe wurde deshalb die Empfehlung bezüglich des Vorgehens in dieser Situation erarbeitet. Kwasny erwähnte in diesem Zusammenhang, dass es für das orale Antithrombotikum Dabigatran (Pradaxa®) seit 1. November 2015 bereits einen Antagonisten gibt.

Die Wahl des Versorgungsverfahrens (Osteosynthese oder Prothese) richtet sich nach dem Dislokationsgrad der Fraktur (Einteilung nach Garden). Frakturgrade I und II werden bevorzugt osteosynthetisch, Frakturgrade III und IV bevorzugt prothetisch versorgt. Bei osteosynthetischer Versorgung wurde im klinischen Outcome noch kein Nachweis für den Vorteil einer Methode erbracht.

Jedenfalls sind eine anatomische Reposition der Fraktur und eine exakte Positionierung des Osteosynthesematerials zu fordern. Neue Implantate mit verbesserter Rotationsstabilität, wie z. B. der Targon® FN, konnten klinisch noch nicht ihre Überlegenheit beweisen. In Deutschland wird zumeist die Duokopfprothese zementiert verwendet [Strohm et al.: Unfallchirurg 2015; 118: 173]. Generell gibt es keinen Unterschied in Überlebensraten zwischen Osteosynthese und Hemiprothese, hingegen aber 22,6 % Revisionen in der Osteosynthesegruppe nach einem Jahr und nur 2,9 % in der Hemiprothesengruppe. Auch die Lebensqualität (Schmerzerleichterung) spricht für die Prothese. Eine Hüft-TEP bereitet allerdings beim dementen Patienten Probleme.

Vergleicht man die Vollprothese mit der Duokopfprothese, so ist das Outcome langfristig gesehen verbessert, allerdings gibt es eine höhere Komplikationsrate, z. B. bei Luxationen: 7,6 % vs. 3,6 %. Bei der Verankerung geht der Trend in diesem Patientenkollektiv weiterhin zur zementierten Verankerung, da dadurch die Zahl der chirurgischen Komplikationen und insbesondere der periprothetischen Frakturen deutlich geringer ist. Generell birgt aber jedes Implantat ein deutlich höheres Risiko für eine periprothetische Fraktur (33 %). Beim Auftreten einer periprothetischen Fraktur ist zu unterscheiden, ob eine Fraktur mit oder ohne Lockerung der Prothese vorliegt. Bei festem Implantat oder gelegentlich auch bei stark reduziertem Allgemeinzustand des Patienten (Op.-Risiko) kommen bevorzugt osteosynthetische Verfahren im Sinne der Verplattung zur Anwendung. Winkelstabile Platten und zusätzliche Schrauben sind hier bezüglich Stabilität günstiger als reine Cerclagetechniken zu sehen. Die Entscheidung liegt aber immer beim Operateur.

Zur Versorgung periprothetischer Femurfrakturen referierte Prim. Univ.-Prof. Dr. Klemens Trieb, Klinikum Wels. Die Inzidenz dieses Frakturtyps ist selten hochenergetisch, meist erfolgt der Sturz niedrigenergetisch.

Zementfrei oder zementiert?

Der heiklen Frage zementierte oder zementfreie Hüftendoprothese beim Osteoporosepatienten stellte sich der wissenschaftliche Leiter des Symposiums Prof. Dr. Reinhard Windhager. Er präsentierte eine Übersicht über die bestehende Literatur sowie eigene Daten.

Für die zementfreie Implantation sprechen Parameter wie Sicherheit und Vorhersehbarkeit, insbesondere aber auch die größere Variabilität der Implantatauswahl, die kürzere Interventionszeit und die geringere Mortalität und Rate an thromboembolischen Ereignissen. Negativ sind das "stress shielding" (innerhalb von 1,5 Jahren) und potenzielle Oberschenkelschmerzen zu bewerten. Als Benchmark gilt noch immer das Alloclassic®-System von Karl Zweymüller mit einer 20-Jahres-Überlebensrate von 97 % für den Schaft und 88 % für die Pfanne (Schaft und Pfanne: 65 %). Evident ist, dass die Komplikationsrate mit zunehmendem Patientenalter ansteigt (Myokardinfarkt, Embolie, Thrombosen). In der eigenen Patientenklientel von 230 Patienten älter als 80 Jahre (249 Hüften) und einem Follow-up von 36 Monaten konnte an der Orthopädischen Universitätsklinik Wien eine Gesamtüberlebensrate des Implantats von 95,8 % dokumentiert werden. Die zementfreie Hüft-TEP erfordert ein proaktives Management der Begleiterkrankungen, es zeichnet sich aber schon eine verringerte perioperative Mortalität ab, so Windhager. Trochantersparende Implantatdesigns und die metaphysäre Verankerung sprechen für die zementfreie Prothese. Implantate mit Kragen verhelfen zu einer primären und sekundären Stabilität. Eine antiresorptive Therapie, beispielsweise mit Zoledronat, verbessert die Primärstabilität und verhindert Migration.

Revision

Zur Verhinderung von septischen Komplikationen beim geriatrischen Patienten gibt es verschiedene Strategien, wie Univ.-Doz. Dr. Mathias Glehr, Universitätsklinik für Orthopädie Graz, erläuterte. Als größter Risikofaktor beim geriatrischen Patienten, der definitionsgemäß entweder älter als 80 Jahre oder multimorbid ist, gilt der intraoperative Blutverlust, der vom Patienten nicht kompensiert werden kann. Eine Revisionsoperation sollte nur nach strenger Indikation erfolgen, wobei sich der Wechsel auf eine große Duokopfprothese beim geriatrischen Patienten anbietet. Die Revision sollte eher einzeitig erfolgen.

Bei septischen Revisionen kann der Zement mit Vancomycin beschichtet werden oder die Anlage einer Permanentfistel erfolgen. Neben Prothesenretention (die im Knochen fixierten Teile werden belassen) besteht auch die Möglichkeit, einen Antibiotika-beschichteten Permanentspacer zu implantieren, bis es dem Patienten klinisch besser geht.

Multidisziplinarität zählt

Das Symposium hat verdeutlicht, dass Osteoporose weit mehr als nur ein internistisches Problem ist und vor allem vom Arzt, der die Fraktur zu versorgen hat, ernst genommen werden muss. Ein interdisziplinäres Management ist erforderlich.

Dr. Christine Dominkus


Quelle:
Surgery Week, 15.–19. Februar 2016, Wien

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus JATROS Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4/2016



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (14) Seite 48-50