Die Menschen werden heute im Laufe ihres zunehmend längeren Lebens mit vielen Krankheiten konfrontiert. Denn mit den Patienten altern auch ihre Organe. Das betrifft auch die Niere, die mit zunehmendem Lebensalter ihre Funktion immer weiter einschränkt. Passende Therapieansätze sind nötig, um die Nierenfunktion der Patienten im Alter so lange wie möglich zu erhalten bzw. die Progression einer vorliegenden Nierenschädigung zu hemmen oder zu stoppen.

Inzidenz und Prävalenz einer chronischen Niereninsuffizienz (CKD) nehmen im Alter zu [11]. In Europa, Asien und in den USA liegt die CKD-Prävalenz bei derzeit 10 bis 15 % [46, 51]. Bei Patienten über 70 steigt das Risiko für eine stark nachlassende Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate, kurz: GFR, unter 60 ml/min/1,73 m2) auf 47 – 51 % [41]. Frühere Studien beschreiben dies als Abnahme von etwa 6 – 10 ml/min/1,73 m2 pro zehn Lebensjahre [13, 14]. Dieser Trend verstärkt sich weiter. Laut Prognose des Statistischen Bundesamts steigt die Zahl der über 65-Jährigen bis 2030 auf 22,3 Mio. Im englischsprachigen Raum geht man von einer "Epidemic of Aging" aus, was die chronische Niereninsuffizienz betrifft [46]. Die Beurteilung der Nierenfunktion ist in einer alternden Gesellschaft und bei immer mehr multimorbiden Patienten aus mehreren Gründen bedeutsam.

Wegweisende epidemiologische Studien haben schon Anfang 2000 den Zusammenhang zwischen Niereninsuffizienz und erhöhter Sterblichkeit sowie dem Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen und häufiger Krankenhauseinweisungen eindrucksvoll gezeigt [21]; insbesondere, wenn sich gleichzeitig eine Proteinurie nachweisen ließ [9]. Weniger als 2 % der Patienten mit einem chronischen Nierenversagen erreichen das Stadium der terminalen Niereninsuffizienz mit Nierenersatztherapie [12]. Chronisch nierenkranke Patienten haben zudem ein erhöhtes Risiko, ein akutes Nierenversagen im Verlauf zu erleiden [8].
Eine chronische Niereninsuffizienz betrifft im Verlauf alle Aufgaben der Niere, also nicht nur die Entgiftung und die Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen, sondern auch die Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts sowie des Säure- und Basenhaushalts. Hinzu kommt die Reabsorption von Glukose, Aminosäuren und anderen essenziellen Substanzen, die Fähigkeit zur Glukoneogenese sowie die endokrine Funktion (EPO, Vitamin D).

Da ältere Patienten in der Regel viele Medikamente einnehmen, sollte die Nierenfunktion bei ihnen regelmäßig kontrolliert und die Arzneimitteldosis ggf. angepasst bzw. die Medikation komplett abgesetzt werden.

In diesem Beitrag werden zunächst die physiologischen und makroskopischen Aspekte der Nierenalterung besprochen. Weitere Themen sind die aktuelle Diskussion zur Berechnung der GFR im Alter als Grundlage zur Einschätzung der Nierenfunktion sowie die aktuellen Leitlinien der nephrologischen Fachgesellschaften einschließlich ihrer Empfehlungen zur Progressionshemmung. Abschließend wird die häufigste Elektrolytstörung im Alter, die Hyponatriämie, erörtert.

Physiologische Grundlagen und Mediatoren der Nierenalterung

Physiologisch liegen der Nierenalterung unterschiedliche Mechanismen zugrunde. Ab dem 40. Lebensjahr geht der renale Blutfluss um ca. 10 % pro Jahrzehnt zurück [24], was sich direkt auf die glomeruläre Hämodynamik auswirkt. In Tierversuchen konnte ein Abfall des zuführenden Arteriolenwiderstands und ein hieraus resultierender, erhöhter hydrostatischer Druck im Glomerulus nachgewiesen werden [2]. Die Folge ist eine signifikante Reduktion des glomerulären Ultrafiltrationskoeffizienten bei gleichbleibender Einzel-Nephron-GFR und glomerulärer Plasma-Flussrate. Bei spontan hypertensiven Ratten wird dieser Umstand von Proteinurie und progressiver Glomerulosklerose begleitet [49]. Dies ließ sich im Rahmen einer Transplantationsstudie als ebenfalls relevant für Menschen zeigen [23].

Vermittelt wird dies teilweise durch den Verlust der Balance zwischen Vasokonstriktion und Vasodilatation. Die Gründe sind eine erhöhte Empfindlichkeit des intrarenalen Renin-Angiotensin-Systems (RAS) im Alter – verglichen mit anderen Organsystemen des Körpers [3]. Der altersbedingte Verlust von Stickstoffmonoxid (NO) führt zudem zu einer vermehrten renalen Vasokonstriktion und zur Natrium-Retention [5]. Letztere ist u. a. durch eine Abnahme der endothelialen NO-Synthase mitverursacht, was für die Zunahme an oxidativem Stress in den Endothelzellen sorgt und in deren Dysfunktion enden kann [5, 37].

Makroskopische Veränderungen

Makroskopisch betrachtet kommt es zu einem Gewichtsverlust der Nieren in Bezug zur Körperoberfläche [16, 31, 39]. Hier sind vor allem die kortikalen Bereiche betroffen [16, 48], es ist aber auch ein Verlust der Glomeruli feststellbar [22, 35, 39]. Bei den mikroskopischen Veränderungen wird eine fortschreitende Verdickung der glomerulären Basalmembran (GBM) beschrieben [4, 47]. Im Endstadium kondensiert die GBM, was zu einem Kollaps der Kapillarschlingen führt und zur Sklerose der Glomeruli beiträgt (Abb. 1). So kann es bis zum 80. Lebensjahr zu sklerotischen Veränderungen von bis zu 30 % der Glomeruli kommen [29, 30, 38]. Auch im Tubulointerstitium ist eine zunehmende Ansammlung fibrotischen Materials zu beobachten. Im Tiermodell zeigte sich dies durch eine erhöhte Übertragung des Collagen-III-Gens [7]. Dabei werden matrixabbauende Metalloproteasen herabreguliert, was mit einer vermehrten Expression der Kollagen-bindenden Proteine einhergeht [26]. Deren Vermehrung begünstigt die Veränderung glomerulärer und peritubulärer Kapillaren [28, 36]. Die Folge: eine reduzierte Regenerationsmöglichkeit bei Minderdurchblutung und -perfusion [42].

GFR-Messung bei älteren Patienten

Die Abschätzung der GFR (eGFR) als Parameter für die Nierenfunktion ist der tatsächlichen Clearance-Bestimmung gleichwertig [25]. Grundlage für die meisten Algorithmen zur GFR-Berechnung ist die Bestimmung des Kreatinins im Serum (sKr). Da der Serum-Kreatininwert direkt von der Muskelmasse abhängt, sind die Kreatininwerte älterer Menschen kritisch zu sehen. So kann die Abnahme der Muskelmasse bei normalen sKr-Werten, vor allem bei älteren Patienten mit Sarkopenie, einen offenkundigen GFR-Verlust überdecken. Denn gängige Formeln wie Cockcroft-Gault, MDRD und CKD-EPI wurden nicht in einem alten Patientenkollektiv entwickelt und validiert [10, 33, 34]. In der Regel überschätzen sie die tatsächliche GFR im Alter [41]. Im hohen Lebensalter haben sich daher Formeln als vorteilhaft erwiesen, die den Cystatin-C-Wert im Serum (sCysC) berücksichtigen, sich allerdings bisher nicht im klinischen Alltag durchsetzen konnten [17, 18, 27].

In einer großen Studie haben Schaeffner et al. 2012 zwei Formeln im Rahmen der Berliner Initiativ-Studie (BIS) speziell für Patienten ab dem 70. Lebensjahr entwickelt und validiert [41]. Grundlegend für die Formelentwicklung war die Messung der Iohexol-Clearance von 610 ≥ 70-jährigen Patienten. 570 von ihnen wurden in die endgültige Analyse aufgenommen [41].

Mit Hilfe der neuentwickelten BIS1- (Berechnung über sKr) und BIS2-Formel (Berechnung über sKr und sCysC) konnte die eGFR für Patienten ab 70 präzisiert werden. Die Daten zur BIS1-Formel sind mittlerweile auch in einem weiteren Kollektiv bestätigt worden [32]. Dementsprechend unterstützt die derzeitige Studienlage die Verwendung der BIS2-Formel (falls sCysC verfügbar) oder der BIS1-Formel, um eine präzisere GFR-Abschätzung zu erzielen. Das ermöglicht auch eine bessere CKD-Einteilung von 70-jährigen oder älteren Patienten.

Einteilung der Niereninsuffizienz

Die KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease – Improving Global Outcomes, www.kdigo.org) von 2012 berücksichtigen die erhöhte Sterblichkeit niereninsuffizienter Patienten und unterteilen die chronische Niereninsuffizienz in Abhängigkeit der eGFR in fünf Stadien (Tabelle 1): Das Stadium G1 umfasst eine eGFR ≥ 90 ml/min/1,73 m2, G2 reicht von 60 – 89 ml/min/1,73 m2, G3 von 30 – 59 ml/min/1,73 m2, G4 von 15 – 29 ml/min/1,73 m2 und G5 beginnt ab <15 ml/min/1,73 m2. Zusätzlich wurde eine andauernde Albuminurie in die Risikobewertung aufgenommen und entsprechend klassifiziert (A1: < 30 mg/g Urin-Kreatinin, A2: 30 – 300 mg/g Urin-Kreatinin, A3: > 300 mg/g Urin-Kreatinin). Geschlecht, Alter oder ethnischer Hintergrund der Patienten sind nicht berücksichtigt.

Progressionshemmung bei CKD

Die Abnahme der Nierenfunktion im Alter ist als physiologischer Prozess zu sehen und erfordert keine spezifische Therapie, ggf. aber eine Dosisanpassung von Medikamenten aufgrund verzögerter Ausscheidung oder verändertem physiologischen Ansprechen. Bei Patienten, die eine über das im Alter normale Maß hinausgehende Funktionseinschränkung der Nieren haben, steht weiterhin die Behandlung der Grunderkrankungen im Vordergrund, z. B. eines Diabetes mellitus (Ziel: HbA1c 7 %) oder einer arteriellen Hypertonie (Ziel: 140/80 mmHg). Darüber hinaus wird eine Raucherentwöhnung, eine ausgeglichene Diät (0,8 g Protein/kg Körpergewicht/Tag) mit mäßigem Salzkonsum (5 g Kochsalz/Tag) sowie die Meidung potenziell nephrotoxischer Medikamente empfohlen. Insbesondere nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAR), Kontrastmittel oder nephrotoxische Antibiotika sollten gar nicht oder nur in angepasster Dosis eingesetzt werden. Weitere Empfehlungen der KDIGO-Leitlinien, wie die Gabe von HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren (Statinen) bei Patienten über 50 und mit einer eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 (KDIGO-1A-Empfehlung), sind bei hochbetagten Patienten kritisch zu sehen und nur im Rahmen der Gesamttherapie und einer genauen Risiko-Nutzen-Abwägung zu bewerten. Ob eine harnsäuresenkende Therapie bei ansonsten asymptomatischen Patienten infrage kommt, muss im Einzelfall geklärt werden.

Elektrolytstörungen im Alter: Hyponatriämie

Eine Hyponatriämie ist definiert als Serum-Natrium < 135 mmol/l. Sie findet sich bei etwa einem Drittel aller Krankenhauspatienten [15] und ist die häufigste Elektrolytstörung [50]. Dennoch werden Prävalenz als auch Folgen für die Patienten im klinischen Alltag oft unterschätzt. Die Häufigkeit der Hyponatriämie steigt mit dem Lebensalter und wird bei geriatrischen Patienten in Pflegeheimen mit bis zu 30 % angegeben; insbesondere bei depressiven Patienten, die SSRI [43] und Thiaziddiuretika einnehmen.

Die Hyponatriämie hat eine schlechte Prognose [6, 19, 20, 40, 44, 45], die mit längeren Krankenhausaufenthalten [20, 44] und erhöhter Mortalität einhergeht [1, 15]. Meist handelt es sich um milde oder moderate Fälle von Patienten, die noch eine Natriumkonzentration im Blutserum von über 120 mmol/l zeigen und häufig mit kognitiven Einschränkungen, Depressionen, einer Verlängerung der Reaktionszeit und Gangunsicherheit mit Sturzneigung zu kämpfen haben. Eine schwere Hyponatriämie mit Serum-Konzentrationen < 120 mmol/l tritt nur bei etwa 3 % der Krankenhauspatienten auf – häufig mit einem Schwartz-Bartter-Syndrom
(SIADH) assoziiert [50]. Im Allgemeinen hängt das Ausmaß der Hyponatriämie nur bedingt mit deren Symptomatik zusammen. Ein Zusammenhang besteht eher mit der Geschwindigkeit des Natriumabfalls. Eine Hyponatriämie ist immer Folge einer Zunahme des Gesamtkörper-Wassers, also eines sogenannten Wasserexzesses. Ödeme treten nicht immer auf, z. B. bei Patienten mit SIADH. Erst wenn parallel dazu der Gesamtkörper-Natrium-Bestand ansteigt, manifestieren sich Ödeme, z. B. bei Herz- oder Niereninsuffizienz. In der Regel geht eine Hyponatriämie mit einer Hypoosmolalität einher. Eine Elektrolytstörung mit normaler oder erhöhter Plasma-Osmolalität gilt als Pseudohyponatriämie, die häufig Folge einer Überzuckerung, einer Hyperlipidämie oder -proteinämie ist. Folglich normalisiert sich eine Hyponatriämie hier wieder, wenn z. B. der Blutzuckerwert im Normbereich liegt.

Was sollte vor Therapiebeginn kontrolliert werden?

Vor einer spezifischen Therapie empfiehlt es sich, sowohl Serum- als auch Urin-Proben zu sammeln und eine erweiterte Labordiagnostik zu veranlassen. Bestimmt werden sollten neben dem Serum-Natrium auch das Kreatinin, der Harnstoff, die Harnsäure und die Osmolalität sowie eine erweiterte Urin-Chemie (Natrium, Kalium, Harnsäure, Kreatinin, Harnstoff, Osmolalität).

Die einfache Berechnung des Quotienten von (Natrium-Urin+Kalium-Urin)/Natrium-Serum erlaubt eine erste Einschätzung: Liegt der Quotient bei > 1, ist von einer weiteren Verschlechterung auszugehen; bei einem Quotienten < 1 ist eine Besserung wahrscheinlich. Die Messung der Osmolalität in Serum und Urin erlaubt Rückschlüsse auf die Entstehung der Hyponatriämie, ebenso wie auf die Berechnung der fraktionellen Harnsäure-, Natrium- und Harnstoffausscheidung. Die Anamnese und die körperliche Untersuchung sind für die Einschätzung des Volumenstatus wegweisend. Wenn eine Hypovolämie nicht sicher auszuschließen ist, hat sich ein Therapieversuch mit ein bis zwei Litern NaCl 0,9 % und erneuter Laborkontrolle nach 6 bis 8 Stunden als sinnvoll erwiesen. Ansonsten ist bei dehydrierten Patienten die Gabe von i.v.-NaCl sowie bei hyperhydrierten Patienten eine forcierte diuretische Therapie sinnvoll. Bei Patienten mit Euvolämie stehen in der Regel die Nebenwirkungen von Medikamenten, ein Hypothyreoidismus, Stress oder SIADH im Vordergrund. Hier sollten in allen Fällen Thiazid-Diuretika gemieden werden und ggf. eine weiterführende nephrologisch-endokrinologische Diagnostik erfolgen.


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Autor:

Dr. med. Paul. T. Brinkkötter

Klinik für Innere Medizin II und Zentrum für Molekulare Medizin, Köln Uniklinik Köln
50935 Köln

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (2) Seite 46-50