Im Jahr 1971 wurde mit den Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U7 das erste systematische Früherkennungsprogramm für Kinder in Deutschland eingeführt.In den folgenden Jahrzehnten wurden immer wieder neue Elemente hinzugefügt. Nun hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das Programm komplett neu strukturiert. Dazu wurde ein neues "Kinder-Untersuchungsheft" aufgelegt. Seit dem 1. Januar 2017 muss die neue Kinder-Richtlinie im ambulanten Bereich für alle gesetzlich Versicherten umgesetzt werden. Alle Neuerungen sollen hier kurz vorgestellt werden.

1. Teilnahmekarte

Eingeklappt hinter dem Deckblatt (Abb. 1) befindet sich jetzt eine "Teilnahmekarte" (Abb. 2), auf der die Durchführung der U2 bis U9 mit Datum, Stempel und Unterschrift der Praxis bestätigt wird. Diese Bestätigung kann der Arzt an seine Mitarbeiter delegieren. Mit der heraustrennbaren Karte können die Eltern bei Behörden, Kindertagesstätten (Kita), Schulen und Jugendämtern den Nachweis erbringen, dass ihr Kind an den Untersuchungen teilgenommen hat, ohne die medizinischen Daten ihres Kindes preiszugeben. Gleichzeitig bestätigt die Karte, dass bei U2 bis U9 eine ärztliche Beratung in Bezug auf einen vollständigen Impfschutz erfolgt ist. Diese Impfberatung kann die Beratungspflicht vor Aufnahme in eine Kindertageseinrichtung (Kita) erfüllen, die durch das Präventionsgesetz (PrävG) von 2015 dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) 2016 in § 33 als Absatz 10a hinzugefügt wurde (vgl. Textkasten 1).

Sollten die Eltern das NG-Screening ablehnen, wird das Laborblatt mit den Personalien und der schriftlichen Ablehnung durch die Eltern an das Labor geschickt, damit dokumentiert ist, dass das Screening angeboten wurde.

2. Neugeborenen-Erstuntersuchung

Wenn Hausärzte Kinder sehen, sind U1 und U2 meist bereits durchgeführt. Deren Dokumentationen dienen ihnen zur Information über die Anamnese. Im neuen gelben Heft wird die Schwangerschaftsanamnese mit Ankreuzfeldern statt mit Schlüsselnummern angegeben – das erlaubt eine schnellere Orientierung. Schwammig bleiben die Felder "besondere psychische" und "besondere soziale Belastungen", die sehr unterschiedlich interpretiert und angekreuzt und wie das Feld "Abusus" als Stigmatisierung empfunden werden können. Entfallen sind Angaben über vorangegangene Schwangerschaften und Geburten.

Hinzugekommen sind die Geburtszeit und die Schwangerschaftsdauer in Wochen und Tagen, Ankreuzfelder für "Geschlecht unbestimmt", "Vakuum" und "Forceps" statt "vaginal operativ" und die Angabe des Base excess, der zusätzlich zum pH eine bessere Beurteilung einer postnatalen Azidose erlaubt. Vitamin-K-Dosis und Applikationsmodus müssen jetzt angegeben werden (wichtig für die Folgedosen bei U2 und U3).

2. Spezielle Früherkennungsuntersuchungen

Unter diesem Titel sind das erweiterte Neugeborenen-Screening (Hormon- und Stoffwechselscreening, NGS), das Screening auf Mukoviszidose (CF-NGS) und das Neugeborenen-Hörscreening (NHS) einzutragen. Bei U2 und U3 wird geprüft, ob das Screening erfolgt ist; ggf. wird es nachgeholt. Bei auffälligen Befunden muss unbedingt und schnellstmöglich eine Konfirmationsdiagnostik mit den Eltern besprochen und geplant werden.

3. Gliederung der Untersuchungen

Jeder Untersuchung ist eine Informationsseite vorangestellt, auf der die Inhalte der U erklärt werden. Das kann zu einer Anspruchshaltung der Eltern führen. Sinnvoll erscheint hingegen, dass die Eltern in einem fast einseitigen Textfeld im Heft Beobachtungen, Auffälligkeiten und Fragen notieren können.

Die Untersuchungen gliedern sich ab U2 in "Anamnese", die etwas umfangreicher geworden ist, "Untersuchung", "Beratung" und "Ergebnisse". Ab U3 kommt zwischen "Anamnese" und "Untersuchung" ein Abschnitt "Orientierende Beurteilung der Entwicklung" hinzu. Bei der Beratung sollen nur Themen mit "erweitertem Beratungsbedarf" angekreuzt werden. Fehler und Missverständnisse sind hier vorprogrammiert.

4. Beurteilung der Entwicklung und Beobachtung der Interaktion

Die Entwicklungsbeurteilung besteht von U3 bis U9 aus Grenzsteinen, die von den Eltern abgefragt werden dürfen. Es ist jedoch empfehlenswert, alles zu testen, was man in der Praxis testen kann, um Fehleinschätzungen des Kindes durch die Eltern vorzubeugen. Einige Items müssen allerdings erfragt werden, zum Beispiel bei U7: "Bleibt und spielt etwa 15 min alleine ..."

Die Grenzsteine im neuen gelben Heft sollen von 90 bis 95 % der Kinder im entsprechenden Vorsorgezeitraum erreicht werden. Da die kindliche Entwicklung sehr variabel verläuft, sind Abweichungen nicht gleichbedeutend mit einer Entwicklungsstörung. Der Untersucher muss selbst entscheiden, wann das Ergebnis der "orientierenden Beurteilung der Entwicklung" eine ausführliche Entwicklungsdiagnostik erforderlich macht.

Von U3 bis U6 schließt sich an die Grenzsteine eine Beobachtung der Interaktion zwischen Kind und Bezugspersonen an. Bei Störungen, die unserer Beratung nicht zugänglich erscheinen, wird man sich Unterstützung bei den "Frühen Hilfen" holen müssen.

5. Screening auf Gallenwegsfehlbildungen

Entfärbte Stühle können Zeichen einer Gallengangsatresie sein, die zusätzlich mit einem Ikterus prolongatus mit konjugierter Hyperbilirubinämie auffällt und vor dem 60. Lebenstag operiert werden soll. Wir sollen daher von U2 bis U4 die Stuhlfarbe des Neugeborenen mit Hilfe einer Farbkarte abfragen (Abb. 3). Besonders wichtig ist die Stuhlfarbe bei der U3; bei der U4 ist es für die rechtzeitige Therapie einer Gallenwegsfehlbildung bereits zu spät.

6. Hüftdysplasie-Screening

Die Hüftgelenksinstabilität wird erfreulicherweise nicht mehr abgefragt, weil der dazu nötige Ortolani-Test inzwischen als obsolet gilt. Hinzugekommen ist der Eintrag der Beta-Winkel.

7. Körperliche Untersuchung

Von U2 bis U6 wird eine "Inspektion des ganzen Körpers in Rücken- und Bauchlage und aufrecht gehalten" gefordert. Von U7 bis U9 heißt es dann: "Inspektion des ganzen Körpers in Rücken- und Bauchlage, im Sitzen, von hinten und von den Seiten". Dies soll das Übersehen misshandlungsverdächtiger Verletzungen minimieren. Nur auffällige Befunde werden angekreuzt, wobei teils Untersuchungsmethoden angegeben sind wie "Auskultation", teils Befunde wie "Leber- und Milzgröße", teils Auffälligkeiten wie bei "Pupillenstatus", teils Symptome wie "Kieferanomalie" und teils Diagnosen wie "Hodenhochstand".

8. Sehscreening

Bei der Augenuntersuchung kommt bei U2 und U3 die "Prüfung im durchfallenden Licht" hinzu, die einzige Möglichkeit, eine konnatale Katarakt zu erkennen, die insbesondere bei beidseitigem Auftreten bis zur 8. Lebenswoche operiert sein muss, um eine irreversible Amblyopie zu verhindern. Von U4 bis U7 muss der sogenannte Brückner-Test dann aus 3 bis 4 m sowie aus 0,2 bis 0,5 m Entfernung durchgeführt werden. Durch ein lichtstarkes Ophthalmoskop wird dabei der rote Retinareflex beider Augen gleichzeitig aus einer dunklen Ecke des Zimmers beurteilt. Details zum Brückner-Test wurden in der letzten Ausgabe dieser Zeitschrift (Der Allgemeinarzt 2/2017) bereits beschrieben (www.allgemeinarzt-online.de/a/1806847).

Mit Stereotests wird ab U7a auf Mikrostrabismus gescreent. Dabei sollten Lang-Test 1 oder 2 wegen ihrer höheren Sensitivität gegenüber den anderen im U-Heft genannten Stereotests bevorzugt werden. Eine Amblyopie kann erst diagnostiziert werden, wenn eine Visusprüfung möglich ist. Hier muss berücksichtigt werden, dass bei U7a meist erst ein Visus von 0,5 erreicht wird und erst bei U9 ein Visus von mindestens 0,8 zu fordern ist. Besonders wichtig ist die Detektion von Seitendifferenzen. Der von U7a bekannte standardisierte Sehtest ist nun auch bei U8 und U9 Standard.

9. Hörscreening jenseits des Neugeborenenalters

Auch nach unauffälligem NHS können Hörstörungen auftreten. Daher ist ein Hörscreening im Kleinkindalter sinnvoll. Hierzu ist nun bei U8 eine Tonschwellenaudiometrie mit Bestimmung der Hörschwelle mit mindestens 5 Prüffrequenzen (0.5, 1, 2, 4 und 6 kHz) bei mindestens 4 Lautstärken (20, 30, 40 und 50 dB) vorgeschrieben. Weitere audiologische Tests sind erforderlich, "wenn auf mindestens einem Ohr bei 30 dB bis zu 2 Frequenzen (Anm. d. Verf.: gemeint ist wohl mindestens 2) nicht gehört werden", sowie bei Senken im Tief-, Mittel- oder Hochtonbereich.

Das nötige Tonschwellenaudiometer muss jährlich gewartet werden. Bei der U9 ist kein Hörtest mehr vorgesehen.

Impfberatung vor Aufnahme in eine Kita
Durch Artikel 8 Absatz 5 des Präventionsgesetzes (PrävG) vom 17.07.2015 (Bundesgesetzblatt 2015 Teil I Nr. 31) wurden dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) in §33 der folgende Absatz 10a hinzugefügt:

"Bei der Erstaufnahme in eine Kindertageseinrichtung haben die Personensorgeberechtigten gegenüber dieser einen schriftlichen Nachweis zu erbringen, dass zeitnahm vor der Aufnahme eine ärztliche Beratung in Bezug auf einen vollständigen, altersgemäßen, nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkomission ausreichenden Impfschutz des Kindes erfolgt ist. Wird der Nachweis nicht erbracht, kann das Gesundheitsamt die Personensorgeberechtigten zu einer Beratung laden. Weitergehende landesrechtliche Regelungen bleiben unberührt.

10. Screening auf Nierenkrankheiten

Das Urinscreening auf Proteinurie und Mikrohämaturie mit Teststreifen zur Früherkennung degenerativer Nierenerkrankungen findet sich nur noch bei der U8, nicht mehr bei der U9. Eine Blutdruckmessung ist nicht vorgesehen.

11. Vorausschauende Beratung

Als wesentliche Neuerung schließt sich bei allen Vorsorgen von U2 bis U9 nun eine primärpräventive Beratung zu altersangepassten Themen an. Damit soll der Schritt von der Krankheitsfrüherkennung (sekundäre Prävention) zur echten Vorsorge (primäre Prävention) gemacht werden. Hierzu bietet das "Netzwerk junge Familie" für jede Vorsorge ein Blatt mit kurzen Kernbotschaften an, illustriert durch Piktogramme (Beispiel in Abb. 4, Download auf www.gesund-ins-leben.de/paedcheck sowie auf www.aid.de/Paed.Check).

Bei der U2 liegt der Schwerpunkt auf Ernährung und Vorbeugung des plötzlichen Kindstods sowie auf Vitamin-K-, Rachitis- und Kariesprophylaxe. Bei der U3 kommt die Unfallverhütung, der Umgang mit Schreibabys, die Mundhygiene und die Impfaufklärung hinzu, ab der U4 die Förderung von Muttersprache und deutscher Sprache. Gefordert wird zudem eine Beratung zur Gebärdensprache.

Bei U5 und U6 taucht der Begriff "Sucht" auf; gemeint ist hier wohl die Beratung zu Abhängigkeiten in der Familie. Insbesondere die Alkoholsucht des Vaters ist ein relevanter Risikofaktor für häusliche Gewalt. In Zukunft werden Hausärzte immer mehr mit Medienabhängigkeit der Eltern und den Folgen für die Kinder konfrontiert werden.

Eine Beratung zum UV-Schutz wird bei der U5 verlangt.

An den Zahnarzt soll von U5 bis U7 nur bei "Auffälligkeiten an Zähnen und Schleimhaut" verwiesen werden. Eine allgemeine Empfehlung zur zahnärztlichen Untersuchung sieht die Kinder-Richtlinie erst ab der U7a vor.

Von U2 bis U6 soll außerdem ein Hinweis auf regionale Unterstützungsangebote (wie z. B. Frühe Hilfen) gegeben werden, zum Beispiel mit Angabe einer Adresse, Telefonnummer oder Internetseite.

Ab der U7 kommt die Beratung zu ausreichender Bewegung hinzu, ab der U7a zum Medienkonsum des Kindes. Bei der U9 wird "Adipositasprävention" und Sucht als Thema angegeben.

Angekreuzt wird im Bereich Beratung nur bei "erweitertem Beratungsbedarf". Was das genau ist, muss jeder für sich selber festlegen.

12. Ergebnisse

Von U2 bis U9 werden auf der letzten Seite die Ergebnisse zusammengefasst sowie Gewicht, Länge und Kopfumfang eingetragen. Eventuelle Diagnosen können nur unter "Auffälligkeiten zur Beobachtung" oder als "Bemerkung" eingetragen werden, besser im Klartext als in ICD-Verschlüsselung; dahinter werden eventuelle weitere Maßnahmen dokumentiert.

Ab der U3 wird der nächste Impf- bzw. Vorsorgetermin abgefragt. Ab der U4 wird die Vollständigkeit des Impfstatus angekreuzt oder fehlende Impfungen im Klartext angegeben.

13. Perzentilen

Am Ende des Heftes finden sich wie gewohnt Perzentilen für Länge, Gewicht und BMI aus dem Jahr 2001 sowie für den Kopfumfang aus 1982. Leider wurde nicht auf die aktuellen Daten aus der KiGGS-Studie zurückgegriffen.

Fazit

Richtlinien des G-BA sind im Bereich der GKV verbindlich und haftungsrechtlich relevant. Die Neustrukturierung der Vorsorgen führt zu erheblichem Mehraufwand in der Praxis und verlangt hohe Kompetenz in der hausärztlichen Kindermedizin. Wer die geforderten und hier beschriebenen Tests nicht durchführen kann, weil er zum Beispiel kein Ophthalmoskop oder kein Tonaudiometer anschaffen will, sollte die entsprechenden Kindervorsorgen nicht durchführen. Ärzte schulden ihren Patienten zwar nicht die korrekte Diagnose, aber "die im Verkehr erforderliche Sorgfalt". Wer bei einer Kindervorsorge eine relevante Erkrankung (zum Beispiel Seh- oder Hörstörungen) übersieht, weil er die vorgesehenen Tests nicht durchgeführt hat, wird im Haftungsprozess keine Chancen haben.



Autor:

Dr. med. Burkhard Lawrenz

Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin
59821 Arnsberg

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert. Er ist Mitglied der Screening-Komission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugndmedizin e.V. (DGKJ)



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (3) Seite 21-26