Die Prävalenz des Vorhofflimmerns bei Erwachsenen wird mit 1 - 2 % angegeben. Wenn man zudem weiß, dass Schlaganfälle, die durch ein Vorhofflimmern verursacht sind, besonders schwer und häufiger tödlich verlaufen, dann erfasst man erst die Bedeutung dieses Krankheitsbildes. Im Folgenden sollen aktuelle Erkenntnisse zum Thema Vorhofflimmern vorgestellt werden mit Schwerpunkt auf den neuen Antikoagulanzien.

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung, besonders im Alter. Die Prävalenz steigt mit Alter und Anzahl der Begleiterkrankungen kontinuierlich an. Das VHF ist zwar eine eigenständige Krankheitsentität, aber häufig Ausdruck einer anderen zugrunde liegenden (Herz-)Erkrankung. An erster Stelle zu nennen ist die arterielle Hypertonie, gefolgt von Klappenvitien und Herzinsuffizienz. Je mehr Begleiterkrankungen vorliegen, umso wahrscheinlicher ist das Auftreten von VHF. VHF ist verantwortlich für rund ein Fünftel aller Schlaganfälle (Abb. 1).

Bewährte Antikoagulanzien

Mit den oralen Antikoagulanzien, Marcumar® und Warfarin, stehen hocheffiziente Substanzen zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern zur Verfügung (64 %ige Risikoreduktion für das Auftreten eines Schlaganfalls bei einer Number needed to treat von nur 37) [1]. Allerdings sind im ambulanten Bereich nur rund 60 % der Patienten, bei denen es indiziert ist, überhaupt antikoaguliert und von denen befinden sich nur rund 50 % regelmäßig im therapeutischen Bereich [2]. Bei allen Widrigkeiten im Praxisalltag (Logistik, Wechselwirkung mit Arzneimitteln, Compliance, Fehler bei der Informationsweitergabe) besteht Optimierungsbedarf.

Neue Antikoagulanzien

Seit einiger Zeit sind neue orale Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban) auf dem Markt als Alternativen zum Marcumar®. Laut Herstellerangaben bestehen die Vorteile in fixer Dosis, ein- oder zweimaliger Gabe, dem Verzicht auf (Labor-)Kontrollen und einem guten Sicherheitsprofil ähnlich oder besser dem des Marcumars®/Warfarins [5, 6, 7]. Mit Dabigatran (Pradaxa®), einem direkten Thrombinhemmer, sowie Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) - beides Hemmer von Faktor Xa - stehen drei neue Arzneimittel in der Indikation Prophylaxe von kardioembolischen Erkrankungen bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern zur Verfügung.

Die neuen Antikoagulanzien haben in randomisierten, kontrollierten Studien im Vergleich mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin gezeigt, dass sie in der Reduktion des kardioembolischen Schlaganfalls nicht schlechter (Rivaroxaban 20 mg und Dabigatran 2 x 110 mg) oder geringfügig besser (Dabigatran 2 x 150 mg, Apixaban 2 x 5 mg) wirksam sind [3, 4, 5]. Schwere Blutungen traten ähnlich häufig (Dabigatran 2 x 150 mg und Rivaroxaban 20 g) oder geringfügig seltener (Dabigatran 2 x 110 mg, Apixaban 2 x 5 mg) auf. Intrakranielle und tödliche Blutungen waren unter beiden neuen Antikoagulanzien etwas seltener, die Gesamtsterblichkeit unterschied sich nicht signifikant gegenüber Warfarin.

Kritische Aspekte

Kürzlich hat die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) eine Stellungnahme zu den neuen Antikoagulanzien veröffentlicht [6], in der einige kritische Aspekte dargelegt werden. In der RE-LY-Studie waren die Patientengruppen beim Vergleich Dabigatran/Warfarin nicht verblindet, was zu einer Verzerrung der Ergebnisse führen kann. Bei der Rekrutierung wurden bestimmte Patientengruppen, z. B. multimorbide Patienten, Patienten älter als 75 Jahre, ausgeschlossen, so dass die Studienergebnisse nicht auf Patienten in unserer täglichen Praxis übertragen werden können.

Die Qualität der INR-Einstellung in den Studien war relativ schlecht und spiegelt nicht die gute Versorgungsrealität in Deutschland wider. Vielmehr konnte durch Subgruppenanalysen gezeigt werden, dass bei Patienten mit einer guten INR-Einstellung (> 70 % im therapeutischen Bereich) die geringen Vorteile der neuen oralen Antikoagulanzien sogar aufgehoben sind. Aufgrund der Studiendauer lassen sich keine Rückschlüsse auf die Langzeitsicherheit ziehen, was allerdings in der Natur der Zulassungsstudien begründet liegt.

Positiv wird bei den neuen oralen Antikoagulanzien hervorgehoben, dass Kontrollen des antikoagulatorischen Effekts nicht notwendig sind. Trotzdem wird eine regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion im Verlauf und die Untersuchung auf klinische Hinweise einer Blutung empfohlen.

Wenn man andererseits weiß, dass es im Verlauf einer Therapie oder durch das Altern per se oder durch akute interkurrente Erkrankungen zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion kommen kann, dann fällt dieser Vorteil des Verzichts auf Kontrollen in unserem Praxisalltag deutlich geringer aus.

Die Nierenfunktion hat aber für unsere Versorgungsrealität noch einen zweiten wichtigen Aspekt. Alle neuen oralen Antikoagulanzien werden in unterschiedlichem Maße renal eliminiert. Die kurze Halbwertszeit (bis maximal 14 Stunden) wird als ein gutes Argument für die Steuerbarkeit der Medikamente angeführt. Nach Absetzen der Tablette sei die Operation/der Eingriff am nächsten Tag möglich. Allerdings verlängert sich diese Zeit auf bis zu vier Tage bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und hohem Blutungsrisiko (Tabelle 1).

Aktuell steht kein Antidot zur Verfügung, so dass zurzeit keine einheitlichen Angaben zum Vorgehen bei Notfällen oder Blutungen gemacht werden können. Auch der Hinweis auf die Dialysierbarkeit ist dabei wenig zielführend: Wer dialysiert schon gern z. B. ein polytraumatisiertes Unfallopfer?

Last but not least: die Kosten! Bei aller Sympathie für die Entlastung der Logistik der Praxis durch das Wegfallen von regelmäßigen INR-Kontrollen, Ausfüllen der Laboranforderungen, Einbestellen der Patienten oder telefonischem Kontakt zum Festlegen der weiteren Dosierung etc. - die Therapie verteuert sich immerhin um das 20-Fache!

Fazit

Der Einsatz der neuen oralen Antikoagulanzien ist kritisch zu werten bei:

  • Patienten > 75 Jahren
  • Körpergewicht < 60 kg
  • Niereninsuffizienz
  • Multimorbidität
  • Polypharmazie
  • zusätzlicher Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, insbesondere bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom, die einer dualen Plättchenhemmung bedürfen.

Aufgrund der aktuell vorliegenden Daten, so das Fazit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, sind Rivaroxaban und Dabigatran eine Option für Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten schwer einzustellen sind [6].

Zusammenfassung

Aktuell stehen zwei Medikamente zur Antikoagulation als Alternative zu Marcumar® bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern zur Verfügung. In den Zulassungsstudien konnte eine Nicht-Unterlegenheit oder sogar eine Überlegenheit gezeigt werden - bei allen kritischen Anmerkungen zu der Qualität der Studien. Allerdings bleiben für unsere Versorgungsrealität/unseren Praxisalltag noch viele Fragen offen, insbesondere zum Einsatz bei älteren und multimorbiden Patienten, bei Polypharmazie und bei gleichzeitiger Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern sowie bei Patienten mit Niereninsuffizienz.

Und zuletzt sind natürlich die fehlenden Daten zur Langzeitsicherheit und der hohe Preis zu bedenken.


Literatur
1. Lip und Edwards in Thrombosis Research (2006) 118, 321 – 333
2. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Meta-analysis: anti- thrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-867
3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.
4. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al.: Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.
5. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al.: Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364: 806-817.
6. Leitfaden der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: „Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Empfehlungen zum einsatz der neuen Antikoagulantien“ unter akdae.de

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. med. Markus Quintela Schneider


Kontakt:
Dr. med. Markus Chintela Schneider
Facharzt für Allgemeinmedizin, Homöopathie, Hypnotherapie
74076 Heilbronn

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (1) Seite 46-48