Neben Demenz ist Frailty – die chronische altersbedingt herabgesetzte Belastbarkeit – die zweite Herausforderung im Rahmen der demographischen Veränderung der Gesellschaft, erklärte der Allgemeinarzt Dr. med. Peter Landendörfer auf seinem practica-Seminar. Ernährungsstörungen können meist mit Frailty gleichgesetzt werden. Wie man dieses Syndrom erkennt und welche Therapiemaßnahmen helfen können, soll im folgenden Beitrag geschildert werden.

Ernährungsstörungen im Alter werden oft als natürliche Folge des Alterungsprozesses betrachtet, monierte Landendörfer. Dabei handelt es sich um ein Krankheitsbild sui generis, das vom Hausarzt leicht diagnostiziert werden kann.

Häufigkeit und Ursachen

Unter einer Mangelernährung leiden 6 % der zu Hause lebenden Senioren, 12,2 % der pflegebedürftigen alten Menschen und 29,9 % der Patienten mit Demenz. Wie kommt es zur Mangelernährung? Aufgrund abnehmender Hungersignale und zunehmender Sättigungssignale nimmt der Appetit im Alter ab. Hinzu kommt eine gestörte Wahrnehmung von Geruch und Geschmack, so dass das Essen als monoton empfunden wird. Außerdem sind Funktionsstörungen des Magen-Darm-Trakts häufig wie Kau- und Schluckprobleme, verzögerte Magenentleerung und reduzierte Darmmotilität. Auch im Gefolge einer Erkrankung entstehen häufig Appetitstörungen, Essprobleme sowie Probleme beim Einkaufen und der Essenszubereitung aufgrund von eingeschränkter Mobilität. Die daraus resultierende Gewichtsabnahme führt zum Funktionsverlust, der wiederum weitere Erkrankungen bedingt – ein Teufelskreis. Auch die Ursachen von Frailty lassen sich als Wechselwirkung sich gegenseitig bedingender Einflussfaktoren darstellen (Abb. 1). Nach der Definition von Fried liegt Frailty vor, wenn von diesen fünf Kriterien mindestens drei erfüllt sind:
  • Unbeabsichtigter Gewichtsverlust
  • Erschöpfung
  • Muskelschwäche
  • Langsame Gehgeschwindigkeit
  • Geringe körperliche Aktivität

Liegen zwei Kriterien vor, spricht man von Pre-Frailty.

Diagnostik bei V. a. Mangelernährung

Klinische Zeichen, die für eine Mangelernährung sprechen, sind:
  • Schwäche, Apathie, Müdigkeit
  • Muskeldystrophie
  • Hautläsionen, Hämatome
  • Schuppige Haut
  • Risse oder wunde Stellen am Mund
  • Schlaffe Hautfalten
  • "Pudertrockene" Axilla
  • Blasse Hautfarbe

Laborparameter, die erhoben werden sollten, sind neben Blutbild, Entzündungsparametern, Elektrolyten und Blutzucker zum einen das Serum-Albumin, das bei Malnutrition abnimmt (normal: > 40 g/l, grenzwertig: 35 – 40 g/l, stark reduziert: < 30 g/l). Sinnvoll ist zudem die Bestimmung des Harnstoff-Kreatinin-Quotienten. Dieser steigt mit Abnahme der Muskelmasse im Rahmen einer Mangelernährung an. Beurteilung:
  • Normal: < 30
  • Mild: 30 – 50
  • Mäßig: 50 – 70
  • Schwer: > 70

Für eine Frailty spricht ein ungewollter Gewichtsverlust von 5 % in ein bis drei Monaten oder von 10 % in sechs Monaten. Der Ernährungsstatus bzw. das Essverhalten eines Patienten lässt sich gut erfassen mit dem Mini Nutritional Assessment (Abb. 2), in dem Angaben zu Appetit- und Gewichtsverlust, Mobilität/Beweglichkeit, akuter Krankheit oder psychischem Stress in den letzten drei Monaten, Demenz oder Depression und der Body-Mass-Index abgefragt werden. Informationen zur Nahrungsaufnahme können z. B. Tellerprotokolle liefern (vgl. Abb. 3), bei denen morgens, mittags, abends und ggf. bei einer zusätzlichen Mahlzeit der Prozentsatz des geleerten Tellers (0, 25, 50, 75 oder 100 %) erfasst wird.

Außer Gewichtsverlust sind Erschöpfung, Muskelschwäche, langsame Gehgeschwindigkeit und geringe körperliche Aktivität Kriterien der Frailty (s. o.). Erschöpfung lässt sich diagnostisch erfassen bzw. quantifizieren mit Hilfe des Barthel-Index, des Ausmaßes von Atemnot bei Belastung, der Sprechgeschwindigkeit und -lautstärke. Muskelschwäche ist prüfbar durch den Händedruck, den Chair-Rising-Test und Balance-Tests (Tandem-Test, Romberg, Unterberger Tretversuch). Eine langsame Gehgeschwindigkeit wird offenbar beim Timed-Up & Go-Test. Die geringe körperliche Aktivität lässt sich mit der Mini Mental State Examination (MMST) und der Geriatrischen Depressionsskala (GDS) beurteilen. Als kurze erste Checkliste im Rahmen einer "5-Minuten-Diagnostik" haben sich die in Übersicht 1 aufgeführten Punkte bewährt.

Bei der körperlichen Diagnostik ist insbesondere auf den Zahnstatus zu achten:
  • Schmerzen beim Öffnen und Schließen des Mundes?
  • Behinderter Kauvorgang?
  • Prothese unregelmäßig getragen?
  • Sitz der Prothese verschiebbar?
  • Prothese nicht intakt, ungepflegt?
  • Selbstständiger Wechsel der Prothese nicht möglich?
  • Läsion/Druckstelle durch Prothese?
  • Trockene Mundschleimhaut?
  • Zähne locker/kariös?Zahnfleisch entzündet?

Zudem ist auf Exsikkosezeichen sowie Ödeme und Aszites zu achten. An apparativen Untersuchungen sind je nach Befund evtl. ein abdomineller Ultraschall, eine Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax, eine Ösophagogastroduodenoskopie und eine Ileokoloskopie sinnvoll.

Energiebedarf erfassen

Wie lässt sich nun auf möglichst einfache Weise erfassen, wie viel Nahrung bzw. Flüssigkeit ein alter Patient benötigt bzw. ob die Zufuhr ausreicht? Der Grundumsatz im Alter beträgt ca. 20 kcal/kgKG pro Tag, bei kranken Senioren ca. 30 kcal/kgKG pro Tag und bei Untergewicht sowie Hyperaktivität bei Demenz bis zu 40 kcal/kgKG pro Tag. Um den Gesamtenergiebedarf berechnen zu können, wird der Grundumsatz mit dem Körpergewicht und dem Physical Activity Level (PAL) multipliziert. Dieser beträgt z. B. bei alten oder gebrechlichen Menschen mit geringer Mobilität bzw. sitzender Tätigkeit 1,2, bei mittlerer Mobilität, Mangelernährung und bei Rekonvaleszenz mit Wunden/Dekubiti oder Infektionen 1,4 und bei aktiven alten Menschen mit erhöhter Mobilität (z. B. täglicher Spaziergang von 1 h) 1,6. Auch Fieber erhöht den PAL. Der Eiweißbedarf bei stabiler Stoffwechsellage beträgt 1 g/kgKG pro Tag.

Maßnahmen bei Mangelernährung

Ist eine Mangelernährung diagnostiziert, gilt es, das Ess- und Trinkverhalten zu fördern. Dazu können je nach individueller Situation verschiedene Maßnahmen beitragen. So können bei Kaustörungen eine Zahnbehandlung sowie die Mund- und Prothesenpflege helfen, bei Schluckstörungen eine logopädische Behandlung und bei Defiziten der Alltagskompetenz Ergotherapie. Natürlich müssen bestehende Erkrankungen behandelt und die Medikamente auf mögliche appetithemmende Substanzen überprüft werden. Ganz wichtig ist die soziale und häusliche Situation. Bei mangelnder Mobilität kann z. B. "Essen auf Rädern" eine Hilfe sein. Die Essensumgebung (Unterstützung durch Pflegende, Kommunikation, Zuwendung beim Essen) und individuelle Vorlieben oder Abneigungen spielen zudem eine große Rolle. Auch Hilfsmittel wie Teller mit Randerhöhungen, Bestecke mit verdicktem Griff, Antirutschmatte und Coombes-Becher mit Aussparung für die Nase können gute Dienste leisten (Abb. 4). Diese Becher haben, so Landendörfer, im Vergleich zu Schnabeltassen den Vorteil, Flüssigkeit auch im Liegen zuführen zu können, ohne eine Aspiration befürchten zu müssen.

Lässt sich mit diesen Maßnahmen keine ausreichende Kalorienzufuhr erreichen, kommt als nächste Stufe die Gabe von Trinknahrung per os, dann die enterale Ernährung über Sonde und schließlich die parenterale Ernährung infrage. Cave: Trinknahrungen dürfen nicht zulasten der Krankenkasse verordnet werden. Bei der Verordnung von Sondenkost ist darauf zu achten, dass in der Regel 1,2 kcal/ml ausreichend sind, so Landendörfer. Sie kann z. B. indiziert sein bei Schluckstörungen, demenziellen Syndromen oder Depression. Allerdings sollte die Anlage einer PEG nach Möglichkeit nur eine vorübergehende Lösung sein, solange die natürliche Zufuhr ausreichender Nahrungsmengen nicht möglich ist. Die Indikation ist regelmäßig zu überprüfen und selbstverständlich kann zusätzlich oral Nahrung aufgenommen werden. Die Zufuhr sollte bevorzugt über Pumpe erfolgen, die Zufuhrgeschwindigkeit ist erst nach mehreren Stunden guter Verträglichkeit zu steigern. Während der Verabreichung und in den folgenden 30 Minuten sollte der Patient strikt hochgelagert werden.

Flüssigkeitszufuhr

Als Faustregel zum Flüssigkeitsbedarf gilt:
  • 30 – 40 ml/kgKG
  • 1 ml je zugeführter kcal
  • ca. 1/3 feste Nahrung, ca. 2/3 Flüssigkeit.

Ein erhöhter Flüssigkeitsbedarf besteht bei Fieber (zusätzlich 10 ml pro Grad Fieber), Diarrhoe, Erbrechen, Schwitzen, erhöhter Atemintensität und hoher Protein- bzw. Kochsalzzufuhr.

Eine Indikation zur subkutanen Infusion besteht, wenn die ermittelte erforderliche Trinkmenge über Tage nicht erreicht wird, wenn eine Steigerung trotz "geführter Hand" nicht möglich ist und wenn sich der Allgemeinzustand verschlechtert. Kontraindikationen sind massive periphere Ödeme, die gleichzeitige Gabe von Antikoagulanzien, eine Thrombozytopenie (< 40 000/mm3) und ein massiver Volumenmangelschock. Die Vorteile: Die Venen werden geschont, es ist nicht mit wesentlichen Blutungen bei unruhigen Patienten zu rechnen, bei Herzinsuffizienz wird der Kreislauf mehr geschont als bei i.v.-Infusionen und bei Hypokaliämie kann Kalium (bis zu 40 mmol/l) beigemischt werden.

Dr. med. Vera Seifert


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (2) Seite 16-21