Auch in den Industrieländern steigen die Tuberkulosefälle wieder an. Zudem treten immer mehr multiresistente und damit gefährliche Tuberkuloseerreger auf. Ist vor diesem Hintergrund in absehbarer Zeit damit zu rechnen, dass die Tuberkulose-Impfung in Deutschland wieder eingeführt wird?

Kaum ein Fachgebiet der Medizin wirft so viele Fragen auf wie das Thema "Impfungen und Impfstoffe". Zuweilen bieten die STIKO-Empfehlungen durchaus Interpretationsspielraum. Außerdem sind die individuellen Konstellationen so vielfältig, dass Unsicherheiten geradezu vorprogrammiert sind – sei es, was fraglich stattgefundene Impfungen, Impfabstände, Impfreaktionen, Dosierungen oder Indikationen angeht, und, und, und. Diese neue Serie befasst sich mit konkreten Fragen rund um’s Thema Impfungen, die unser Experte, Dr. med. Andreas Leischker, fachkundig beantwortet.

Weltweit ist etwa ein Drittel aller Menschen mit Mycobacterium tuberculosis infiziert. Etwa 10 % dieser Menschen – bei mit HIV infizierten 30 bis 50 % – entwickeln im Laufe ihres Lebens eine Lungentuberkulose. Ein Patient mit unbehandelter offener Lungentuberkulose steckt jährlich etwa 10 bis 15 Menschen an. Zwischen Ansteckung und Ausbruch der klinisch manifesten Erkrankung können mehrere Jahrzehnte liegen.

Der Großteil der jährlich 8 Millionen Neuerkrankungen tritt in den Entwicklungsländern auf. Hier erfolgen die meisten Ansteckungen bereits im Säuglings- und Kindesalter. In Entwicklungsländern, aber auch in vielen GUS-Staaten, treten multiresistente Tuberkuloseerreger mit Resistenzen gegenüber mehreren Standardtuberkulostatika (MDR-TBC) und extrem resistente Tuberkuloseerreger (XDR-TBC), die gegen Rifampicin und Isoniazid resistent sind, vermehrt auf. An der XDR-Tuberkulose erkrankte Menschen sind trotz tuberkulostatischer Therapie lange infektiös, die meisten versterben trotz Therapie.

Nach einem jahrzehntelangen Rückgang der Tuberkulosefälle in den Industrieländern steigen die Fallzahlen dort seit Begin des 20. Jahrhunderts wieder an. In Industrieländern treten Neuerkrankungen an Tuberkulose vor allem bei älteren Menschen, bei Immigranten, HIV-Infizierten und bei Drogenabhängigen auf.

Kein Schutz bei Infektion

Die BCG (Bacille Calmette Guerin)-Impfung schützt gegen disseminierte Tuberkulose und tuberkulöse Meningitis bei Kindern. Bei Menschen, die bereits mit Mycobacterium tuberculosis asymptomatisch infiziert sind, kann die Impfung jedoch das Auftreten einer Lungentuberkulose nicht verhindern. Deshalb empfiehlt die WHO derzeit nur die Impfung von Neugeborenen – möglichst frühzeitig nach der Geburt – in Regionen mit einer hohen Tuberkuloseprävalenz. Für Länder mit niedriger Tuberkuloseprävalenz empfiehlt die WHO die Impfung von Neugeborenen nur fakultativ und nur für Risikogruppen. In den meisten Industrieländern einschließlich Deutschland wird die Tuberkuloseimpfung generell nicht mehr empfohlen. Dies hat dazu geführt, dass in diesen Ländern kein BCG-Impfstoff mehr verfügbar ist.

Die Impfung von Jugendlichen und Erwachsenen in tropischen Ländern zeigte ein enttäuschendes Ergebnis: Die Schutzwirkung war gleich null. Deshalb wurde und wird die BCG-Impfung für Erwachsene nicht mehr generell empfohlen. Eine Erklärung für die Wirkungslosigkeit der Impfung könnte sein, dass fast alle Jugendlichen und Erwachsenen in tropischen Ländern zum Zeitpunkt der Impfung bereits Kontakt zu atypischen Mykobakterien hatten und somit keine Immunreaktion mehr ausbildeten. In Ländern mit geringerem Vorkommen atypischer Mykobakterien ist die BCG-Impfung möglicherweise auch bei Erwachsenen, die noch keinen Kontakt zu Tuberkulosekranken hatten, wirksam. Eine Studie hierzu wurde vor fast 100 Jahren in Norwegen durchgeführt: Krankenpflegeschüler mit negativem Tuberkulintest wurden vor ihrem Einsatz auf der Tuberkulosestation mit BCG geimpft und drei Jahre lang nachbeobachtet. Die BCG-Impfung hatte hier eine Schutzwirkung von über 80 %. Von den nicht geimpften Krankenpflegeschülern entwickelten dagegen etwa 30 % eine manifeste Tuberkulose.

Die BCG-Impfung sollte vorzugsweise intradermal am Oberarm durchgeführt werden. Die Impfung hinterlässt eine kleine Narbe. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind bei immunkompetenten Impflingen selten. Die Schutzwirkung hält etwa 10 bis 20 Jahre an. Bei Immunsupprimierten und bei Schwangeren ist die BCG-Impfung kontraindiziert.

Aktuelle STIKO-Empfehlungen

Die BCG-Impfung wird von der STIKO in Deutschland aktuell auch für Risikogruppen nicht empfohlen. Da eine XDR-Tuberkulose in den meisten Fällen trotz Therapie tödlich verläuft, ist bei Tuberkulin-negativen Personen mit Kontakt zu diesen Patienten eine Impfung nach Einzelfallentscheidung zu erwägen. Hierzu gehören folgende Personengruppen:

  • Angehörige von Patienten mit XDR-Tuberkulose, nach WHO-Empfehlung auch Angehörige von Patienten mit MDR-Tuberkulose
  • Helfer, die in Ländern mit hoher Prävalenz von MDR- und XDR-Tuberkulose in der Krankenversorgung tätig sind
  • Krankenpflegepersonal und Ärzte in Deutschland, die Patienten mit MDR- und XDR-Tuberkulose behandeln

Indikation überdenken?

Da es keinen in Deutschland zugelassenen BCG-Impfstoff gibt und derzeit auch für die genannten Personengruppen keine STIKO-Empfehlung existiert, muss die Entscheidung individuell getroffen werden und eine ausführliche Aufklärung erfolgen.

Der Anteil der Menschen in Deutschland, die längere Zeit in Regionen mit hoher Tuberkuloseprävalenz gelebt haben, hat in den letzten Jahren zugenommen. Einige dieser Menschen sind mit Mycobacterium tuberculosis infiziert, ohne manifest erkrankt zu sein. Mit zunehmendem Alter wird ein Teil dieser Menschen an Tuberkulose erkranken. Hierdurch wird vermutlich auch der Anteil multiresistenter Tuberkuloseinfektionen ansteigen. Vor diesem Hintergrund wird die Indikation zur Tuberkuloseimpfung in Zukunft erneut überdacht werden.

Da etwa ein Drittel der Weltbevölkerung mit Mycobacterium tuberculosis infiziert ist, ist die Entwicklung eines Impfstoffes, der auch bei bestehender Infektion den Ausbruch der Erkrankung verhindert, dringend erforderlich.


Literatur
Quelle: World Health Organization (WHO):Weekly epidemiological record, 23. Januar 2004, 79. Jg, S. 25–40



Autor:

© copyright
Dr. Andreas H. Leischker, M.A.

Facharzt für Innere Medizin - Reisemedizin (DTG), Flugmedizinischer Sachverständiger
Gelbfieberimpfstation
Alexianer Krefeld GmbH
47918 Krefeld

Interessenkonflikte: Dr. Keischker hat Hornorare/Reisekostenunterstützung von Pfizer, Novartis und Sanofi-Pasteur-MSD erhalten. Er ist Dozent und Mitglied der Akademie des Centrums für Reisemedizin (CRM) Düsseldorf



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (9) Seite 48-50