Der Allgemeinarzt ist auch immer wieder mit urologischen Notfällen konfrontiert. Dazu zählen u. a. das postrenale Nierenversagen, akuter Harnverhalt, Hodentorsion, Paraphimose, Priapismus, Verletzungen und Fremdkörper. Akut lebensbedrohlich sind allerdings nur wenige Erkrankungen, wie die infizierte Harnstauung, die Fourniersche Gangrän oder der Nierenstielabriss. Eine schnelle Diagnosestellung und Behandlung sind aber auch bei weniger gefährlichen Erkrankungen bedeutsam, um dauerhafte Schäden oder unnötige Schmerzen beim Patienten zu vermeiden.

Fallbeispiel
Ein 90-jähriger Patient wurde als Notfall mit lumbalem Harnleiterstein, den man auswärts schon mittels CT gesichert hatte, sowie infizierter Harnstauungsniere rechts in die Klinik verlegt. Er litt unter einem septischen Schock mit beginnendem Multiorganversagen (Nierenversagen, Begleitpankreatitis, septische Enzephalopathie mit Somnolenz, Verbrauchskoagulopathie). Bekannte Begleiterkrankungen waren eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, eine koronare Herzerkrankung, eine arterielle Hypertonie und ein diätetisch geführter Diabetes mellitus. Nach Kreislaufstabilisierung mittels Infusion und Katecholamingabe, bereits auswärts begonnener Antibiotikainfusion mit Piperacillin, Tazobactam und Levofloxacin sowie Intubation wurde umgehend eine perkutane Nephrostomie rechts angelegt, aus der sich eitriger Urin entleerte. Sowohl in der Blut- als auch in der Urinkultur ließ sich der Keim Escherichia coli nahezu ohne Resistenzen (Ausnahme: Cotrimoxazol) nachweisen. Postoperativ wurde der Patient beatmet auf die Intensivstation verlegt, konnte am Folgetag extubiert und zwei Tage nach Aufnahme schon auf Normalstation verlegt werden. Einen Monat später wurde der Harnleiterstein endoskopisch extrahiert, ein Harnleiterkatheter eingelegt und die Nephrostomie entfernt. Nach zwischenzeitlicher Entlassung folgte einen Monat später die Entfernung des Harnleiterkatheters. Anschließend konnte der Patient – trotz seines lebensbedrohlichen Krankheitsbildes – komplett wiederhergestellt entlassen werden.

Infektiöse Erkrankungen zählen zu den häufigsten urologischen Notfallsituationen. Einige Konstellationen können lebensbedrohlich sein.

Infizierte Harnstauung

Bei diesem Krankheitsbild ist eine instrumentelle Harnableitung notwendig. Die antibiotische Behandlung sollte möglichst schon in der Hausarztpraxis beginnen. Hier darf keine Zeit verloren werden, da sich in manchen Fällen, insbesondere bei abwehrgeschwächten Patienten, schnell ein septischer Schock mit hoher Letalität entwickeln kann. Die Obstruktion der Harnwege durch einen Stein oder einen Tumor führt zu einer raschen Vermehrung von Erregern im gestauten Urin, die durch die starke Perfusion der Niere im Kreislauf verteilt werden können.

Typische Symptome sind Abgeschlagenheit, Fieber und Schüttelfrost (Warnzeichen!) und ein Klopfschmerz des betroffenen Nierenlagers in der Flanke. Zur Beurteilung einer möglichen Bedrohlichkeit der Situation hilft die Ultraschalldarstellung der Niere. Eine Harnstauung ist an einer echoarmen Darstellung des Nierenbeckens und der Kelche zu erkennen (Abb. 1A) – im Vergleich zur normalerweise fehlenden Sichtbarkeit des Hohlsystems im zentralen (echoreichen, fetthaltigen) Reflexband (Abb. 1B).

Neben einer hochdosierten antibiotischen Behandlung (z. B. Cephalosporin plus Fluorchinolon [1]) ist eine rasche Harnableitung durch perkutane Nephrostomie oder innere Schienung des Harnleiters mittels Katheter erforderlich.

Abszesse

Intrarenale und perinephritische Abszesse sind im Vergleich zur infizierten Harnstauung oft mit einer weniger ausgeprägten Symptomatik verbunden. Kleinere Abszesse können zunächst konservativ behandelt werden, größere erfordern eine perkutane Drainage oder – in schweren Fällen – eine Nephrektomie [1]. Auch Abszesse der Prostata können Ursache für eine schwerwiegende systemische Infektion sein. Auch hier gilt: Kleine Befunde können primär konservativ behandelt werden, größere (ab 1 cm) per Drainage [1]. Stets sollten Patienten mit einem Verdacht auf Abszesse im Harntrakt rasch in urologische Kliniken eingewiesen werden.

Postrenales Nierenversagen

Die Obstruktion der Harnleiter kann zum postrenalen Nierenversagen führen, das eine baldige instrumentelle Harnableitung erfordert. Bei fehlender Infektion liegt hier zumeist eine etwas verzögerte Dringlichkeit vor. Ursachen können Steine, Tumoren, (iatrogene) Verletzungen oder eine dekompensierte Prostatahyperplasie sein.

Differenzialdiagnostisch abzutrennen sind prärenale oder renale Ursachen des Nierenversagens, wie septischer oder Volumenmangelschock, hepatorenales Syndrom, Intoxikation und Glomerulonephritis. Für die Diagnostik wichtig ist auch hier die Ultraschalluntersuchung. Das Fehlen einer Harnstauung lässt eine postrenale (urologische) Ursache unwahrscheinlich erscheinen.

Harnverhalt und Koageltamponade

Eine schmerzhafte Unfähigkeit, die Blase zu entleeren, kann auf einen akuten Harnverhalt (oft dekompensierte Prostatahyperplasie) oder eine Koageltamponade (Blutkoagelansammlung in der Blase mit Verstopfung des Blasenauslasses) zurückzuführen sein. Bei der Differenzierung beider Krankheitszustände hilft die Ultraschalluntersuchung. Beim Harnverhalt findet sich eine gefüllte echofreie Harnblase, bei der Koageltamponade dagegen eine echoarme Blasenfüllung mit inhomogenem Binnenecho.

Während ein Harnverhalt in der Regel problemlos mit einer transurethralen (oder suprapubischen) Katheterisierung behandelt werden kann, ist bei einer ausgeprägten Koageltamponade eine Ausspülung durch einen erfahrenen Arzt, möglicherweise auch instrumentell unter Narkose, erforderlich. Im Gegensatz zum Harnverhalt findet sich bei einer mit Dys- und Pollakisurie verbundenen einfachen Blasenentzündung im Ultraschall zumeist eine leere Blase. Bei der Katheterisierung der männlichen Harnröhre ist das Einbringen von zwei großen Gleitgelspritzen (z. B. 2 x 10 ml Instillagel®) unter mäßigem Druck hilfreich. Oft ist eine primär schwierig erscheinende Katheteranlage danach recht einfach möglich. Muss bei der Einbringung des Gleitgels ein ungewöhnlicher Widerstand überwunden werden, besteht der Verdacht auf das Vorliegen einer Harnröhrenstriktur. Hier ist besondere Vorsicht geboten (Versuch mit dünnem Katheter oder Überweisung zum Urologen).

Hodentorsion

Eine übernormale Mobilität des Hodens kann zu einer Verdrehung des Organs mit Drosselung der Durchblutung führen. Charakteristisch ist ein einseitiger Hodenschmerz, der bei heftiger Symptomatik auch mit einem akuten Abdomen oder einer Harnleiterkolik verwechselt werden kann. Betroffen sind häufig Heranwachsende oder jüngere Männer. Als Leitsymptom gilt ein federnd fixierter Hodenhochstand, der Schmerz wird durch Anheben des Skrotums – im Gegensatz zur Nebenhodenentzündung – nicht gelindert. Oft ist die klinische Symptomatik jedoch nicht eindeutig. Im Zweifelsfall ist eine rasche operative Hodenfreilegung zur Klärung angezeigt, wofür Patienten mit suspekten Symptomen rasch in eine entsprechende Klinik zu überweisen sind. Wichtig ist hier die sorgfältige Dokumentation der Patientenaufklärung und der Zeiten, um späteren Rechtsstreitigkeiten vorzubeugen. Die Ischämietoleranz des Hodens liegt bei kompletter Torsion bei etwa vier Stunden [2]. Therapieverzögerungen können Anlass für Schadenersatzforderungen sein.

Differenzialdiagnostisch ist die Abgrenzung zur Nebenhodenentzündung klinisch relevant. Um die Verdachtsdiagnose Nebenhodenentzündung zu sichern, kann – neben dem Nachweis von Zeichen eines Harnwegsinfekts – die Dokumentation einer Hyperperfusion im Farbdoppler-Ul-traschall hilfreich sein. Der Nachweis von Perfusionssignalen im Hoden schließt eine Torsion jedoch nicht aus, da bei großer Mobilität des Hodens die Durchblutung zunächst noch intakt sein kann.

Paraphimose

Wird eine relativ verengte Vorhaut zurückgezogen, kann es durch eine Lymphstauung und Ödembildung zur Fixierung der Vorhaut mit Kragenbildung und Vorhautnekrose kommen. Eine manuelle Kompression und Reposition kann bei noch nicht zu lange bestehender Paraphimose möglich sein. Anderenfalls ist eine Reposition in Narkose, gegebenenfalls mit dorsaler Längsinzision und Quervernähung der verengten Vorhaut erforderlich. Eine Zirkumzision kann in gleicher Sitzung oder zweizeitig erfolgen [2].

Priapismus

Unter Priapismus wird eine nicht lustbetonte, teilweise schmerzhafte Dauer-erektion verstanden. Man unterscheidet zwischen einem ischämischen (95 % der Fälle) und einem nichtischämischen Priapismus. Der ischämische Priapismus wird als Kompartmentsyndrom der kavernösen Penisschwellkörper angesehen und führt unbehandelt zu Schwellkörperfi-brose und Impotenz [3].

Ein nichtischämischer ("High-Flow-") Priapismus entsteht meist durch traumatische Fistelbildung zwischen Penisarterie und kavernösem Schwellkörper [3]. Die Differenzialdiagnose ist durch Anamneseerhebung und Blutgasanalyse des Schwellkörperblutes möglich.

Für den Allgemeinmediziner steht jedoch die schnellstmögliche Überweisung in eine urologische Klinik im Vordergrund. Die Therapie besteht beim ischämischen Priapismus in der Ausspülung des kavernösen Schwellkörpers mit physiologischer Kochsalzlösung, der intrakavernösen Katecholamininjektion und – bei Therapieversagen – der operativen Shuntanlage. Beim nichtischämischen Priapismus kommen konservative Maßnahmen (Kühlung, perineale Kompression) und eventuell eine selektive Embolisation der verletzten Arterie zum Einsatz.

Fourniersche Gangrän

Unter einer Fournierschen Gangrän wird eine lebensbedrohliche, nekrotisierende Fasziitis verstanden. Sie nimmt oft vom männlichen Genital ihren Ausgang und betrifft meist immunkompromittierte Patienten mit Diabetes, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder Tumorerkrankungen. Neben dem Lokalbefund (nekrotisierende Entzündung der Skrotalhaut mit entzündlichem Randsaum, üblem Geruch, eventuell Gasbildung, Abb. 2) ist eine septische Paraklinik und Allgemeinsymptomatik suspekt. Eine umgehende Notfalleinweisung ist bei jedem Verdachtsfall erforderlich.

Neben einer Breitspektrum-Antibiotikatherapie ist eine radikale chirurgische Exzision der nekrotischen Gewebe indiziert. Dabei sind oft nach Kontrolle der Entzündung umfangreiche Rekonstruktionsmaßnahmen die Folge, die Hoden werden dabei in die Oberschenkel eingebettet. Die Sterblichkeit ist beim Vollbild einer Fournierschen Gangrän hoch und steigt bei verzögerter Therapie.

Verletzungen

Als Harntraktverletzungen kommen Harnröhrenabriss, Nieren- und Harnblasenruptur, Penis-"Fraktur" und iatrogene Verletzungen infrage. Derartige Verletzungen sind in einer allgemeinmedizinischen Praxis allerdings selten zu erwarten. Leitsymptom ist die Hämaturie. Als Verletzungsmechanismen gelten die Abscherung der Harnröhre unterhalb der Prostata bei einer Beckenringfraktur, die Zerreißung der Blase oder eine Perforation durch Knochensplitter (ebenfalls bei Beckenringfraktur), das Platzen der gefüllten Harnblase bei stumpfem Bauchtrauma und die Ruptur der Niere bei stumpfem Flankentrauma [4].

Als Penis-"Fraktur" wird eine Ruptur der Tunica albuginea bei erigiertem Penis bezeichnet, die während des Geschlechtsverkehrs auftritt. Die betroffenen Patienten berichten – neben einem starken Schmerz – gelegentlich über ein knackendes Geräusch. Klinisch findet sich häufig ein Genitalhämatom. Bei Verdacht ist eine operative Exploration und Naht des Schwellkörpers und gegebenenfalls der Harnröhre erforderlich. Auch iatrogene Harntraktverletzungen finden sich in der hausärztlichen Praxis. Eingriffe im Unterbauch können mit Verletzungen von Harnblase oder Harnleiter einhergehen. Bei intraoperativer Erkennung lassen sich solche Verletzungen zumeist adäquat versorgen, Langzeitfolgen treten dann selten auf. Als problematischer gelten zunächst nicht erkannte Verletzungen, die zu Urinextravasation und zu entzündlichen Komplikationen bis hin zur Sepsis führen können.

Eine einfache und nichtinvasive diagnostische Maßnahme ist die Kreatininbestimmung der suspekten Körperflüssigkeiten, die bereits geringe Urinbeimengungen verraten und eine schnelle Überweisung in eine urologische Klinik ermöglichen. Beispiele sind ungewöhnlich starke seröse Sekretionen nach Hysterektomie (Harnleiter- oder Blasenverletzung) oder Zangengeburt (Uterusruptur in die Harnblase, Abb. 3).

Fremdkörper

Eine Vielzahl von Fremdkörpern kann aus autoerotischer Intention, wie deren Einführung in Harnröhre oder Blase bzw. zur Verlängerung der Erektion (Ringe um den Penis), Schaden im Harntrakt anrichten. Als Notfallsituationen gelten Metallringe, die durch zunehmendes Ödem die Durchblutung des Penis bedrohen und deren Entfernung aufwendig und gefährlich sein kann (Hitzeentwicklung bei Durchtrennung mit Schneidegerät). Differenzialdiagnostische Probleme können bei uncharakteristischen Symptomen wie therapieresistenter Dysurie oder Infekten entstehen, wenn der Patient vorangegangene Manipulationen verleugnet.

Differenzialdiagnostik

Bestimmte potenziell gefährliche abdominelle Erkrankungen können als Harnleiterkolik oder Pyelonephritis fehlgedeutet werden. Dazu gehören die Appendizitis, Mesenterialischämie, Sigmadivertikulitis und ein gedeckt perforiertes Aortenaneurysma. Fehlende Harnstauung und ein unauffälliger Urinbefund – keine signifikante Leukozytose im Urin bei allgemeiner Entzündungssymptomatik oder eine fehlende Mikrohämaturie bei Steinverdacht – sollten die Aufmerksamkeit auf diese Differenzialdiagnosen lenken (Abb. 4). Hilfreich ist die Computertomographie zur weiteren Abklärung. Ein niedrigdosiertes Stein-CT ohne Kontrastmittel kann im Zweifelsfall ein Steinleiden weitgehend sicher ausschließen und die diagnostischen Bemühungen auf andere, möglicherweise gefährliche Krankheitsbilder richten.

Zusammenfassung
In der allgemeinmedizinischen Praxis sind als urologische Notfälle besonders die infizierte Harnstauung – wegen ihrer potenziell lebensbedrohlichen Natur – und die Hodentorsion bedeutsam; Letztere aufgrund der Dringlichkeit ihrer Therapie zur Vermeidung einer Hodenatrophie und möglicher Schadenersatzansprüche.

Nützlich können hier die Kenntnis differenzialdiagnostischer Probleme bei Patienten mit Symptomen einer Harnleiterkolik sowie die Kreatininbestimmung in Körperflüssigkeiten zur raschen und nichtinvasiven Erkennung von (nicht selten iatrogenen) Harntraktverletzungen sein.


Literatur:
1 Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, Cai T, Çek M, Köves B., Naber KG, Pickard RS, Tenke P, Wagenlehner F, Wullt B. Guidelines on urological infections, update 2015. Verfügbar unter: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urological-Infections-v2.pdf (besucht am 17. März 2016).
2 Tekgül S, Dogan HS, Erdem E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman JM, Radmayr C, Silay MS, Stein R, Undre S. Guidelines on paediatric urology, update 2015. Verfügbar unter: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Paediatric-Urology-2015.pdf (besucht am 17. März 2016).
3 Salonia A, Eardley I, Giuliano F, Moncada I, Hatzimouratidis K. Guidelines on priapism, update 2015. Verfügbar unter: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Priapism-2015.pdf (besucht am 17. März 2016).
4 Summerton DJ, Djakovic N, Kitrey ND, Kuehhas FE, Lumen N, Serafetinidis E, Sharma DM. Guidelines on urological trauma. Verfügbar unter: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urological-Trauma-2015-v2.pdf (besucht am 17. März 2016).


Autor:

Prof. Dr. med. Michael Fröhner

Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus” der Technischen Universität Dresden
01307 Dresden

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (15) Seite 16-22