Was sollte der Allgemeinarzt zur Epidemiologie der beiden wichtigsten Diabetestypen wissen? Welche neuen Erkenntnisse gibt es?

Nestor der deutschen Diabetologie
Wer kennt ihn nicht? Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert ist seit über 50 Jahren auf dem Gebiet der Diabetologie aktiv. Auch heute noch hält der ehemalige Chefarzt der Medizinischen Klinik des Krankenhauses München-Schwabing Vorträge und leistet Aufklärungsarbeit. Auch auf der practica erfreuen sich seine Seminare gleichbleibender Beliebtheit. Das liegt daran, dass Mehnert Diabetesforschung so vermitteln möchte, dass sie auch für den niedergelassenen Allgemeinarzt umsetzbar ist. In diesem Sinne sind auch "Mehnerts Diabetes-Tipps" verfasst, die als Serie im Allgemeinarzt erscheinen und hoffentlich dazu beitragen, dass Sie Ihre Diabetes-Patienten besser betreuen können.

Leider gibt es in Gesamtdeutschland – im Gegensatz zur damaligen DDR – kein Diabetesregister, was genaue Auskunft über eine exakte Epidemiologie geben könnte. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft mahnt ein solches Register aber immer wieder an. Trotzdem darf man sagen, dass die epidemiologischen Daten auch so alles in allem erschütternd sind. K. D. Palitzsch, München, teilt mit, dass laut IDF für das Jahr 2004 die Prävalenz für Diabetes 7,4 % beträgt, gemäß den Karlsburger Daten für Deutschland inzwischen sogar 8,0 %. Über 2 % sollen noch unentdeckt sein.

In den deutschen Allgemeinpraxen gibt es bis zu 20 % Menschen mit Diabetes. Die Prävalenz ist in den neuen Bundesländern höher, aber nicht zu vergleichen mit der extremen Zunahme der Zuckerkrankheit in den früheren Entwicklungsländern und den entwickelten Staaten. So soll es in China bereits 92 Millionen Diabetiker und 150 Millionen Prädiabetiker geben. Die Lebenszeit bei Diabetikern hat sich zwar dank entsprechender präventiver und therapeutischer Maßnahmen in den letzten Jahren allgemein verbessert, ist aber immer noch kürzer als die von Nichtdiabetikern. Interessant ist, dass nicht nur die Inzidenz des Typ-2-Diabetes (ungesunder Lebensstil mit Überernährung und Bewegungsmangel) zunimmt, sondern auch die des Typ-1-Diabetes aus unklaren Gründen um knapp 4 % zugenommen hat.

Typ-2-Diabetes nimmt deutlich zu

Beim Typ-2-Diabetes ist die Zunahme der Erkrankung aber besonders evident. Man muss bedenken, dass 1948 – also in den mageren Jahren unseres Landes – nur etwa 2 – 3 % Zuckerkranke mit einer etwa gleichen Verteilung für Typ-1- und Typ-2-Diabetes gefunden wurden, während wir jetzt mit einer Prävalenz von 8 bis etwa 10 % zu rechnen haben. Besonders beklagenswert ist, dass der Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes ständig zunimmt. Heute müssen wir in Deutschland mit 4 – 5 % Typ-2-Patienten am Gesamtkollektiv der diabetischen Kinder und Jugendlichen rechnen. In den USA ist die entsprechende Zahl in manchen Staaten – abhängig von der Zugehörigkeit zu bestimmten Volksgruppen – schon auf 40 % gestiegen!

Ist nur der Lebensstil schuld?

Zunächst einmal ist festzustellen, dass nicht nur die Allgemeinbevölkerung, sondern auch die Prädiabetiker älter werden und dann die Manifestation eines Diabetes erleben, die sie früher nicht erlebten, weil sie vorher gestorben sind. Zudem wird der Diabetes im Allgemeinen heute früher, d. h. besser erkannt und besser, d. h. lebenserhaltender behandelt. Damit steigt natürlich die Prävalenz innerhalb des Bevölkerungskollektivs erheblich an. Als weiterer Faktor ist die Erblichkeit der Erkrankung anzusehen, wobei – was immer noch zu wenig beachtet und erkannt wird – die Heredität beim Typ-2-Diabetes deutlich größer ist als bei Typ-1-Patienten. Kinder von zwei Typ-2-diabetischen Eltern haben eine Wahrscheinlichkeit von 70 – 80 %, ebenfalls zuckerkrank zu werden, während dies bei Typ-1-Patienten nur auf etwa 25 % zutrifft.

Ein weiterer Grund für die Zunahme des Typ-2-Diabetes ist die Verschärfung der diagnostischen Kriterien. Hier haben wir ja erkennen müssen, dass bei Blutzuckerwerten, die früher als annähernd normal galten, schon diabetische Folgeschäden zu beobachten sind. Der Nüchternblutzucker sollte also bereits ab 126 mg/dl als beweisend für einen manifesten Diabetes gelten. Gerne benutzt man heutzutage auch zur Diagnose einen HbA1c-Test, da diese diagnostische Maßnahme unabhängig von der Tageszeit, von der Nahrungszufuhr und von der körperlichen Bewegung des Probanden durchgeführt werden kann. Hier sollte ab einem HbA1c-Wert von 6,5 % die Diagnose eines manifesten Diabetes gestellt werden. Bei Werten von 5,7 – 6,4 % empfiehlt die Deutsche Diabetes Gesellschaft eine orale Glukosebelastung mit 75 g Glukose unter Beachtung des besonders wichtigen 2-Stunden-Wertes.

Gibt es noch Möglichkeiten, den Diabetes früh zu erkennen?

Für die Bedeutung der Pathogenese, nicht aber für die allgemeine Diagnostik ist bedeutsam, dass die Erbfaktoren HLA DR3, DR4, DQ8 und DQ2 – vor allem, wenn sie zusammen auftreten – einen pathogenetisch wichtigen Hinweis auf die Möglichkeit, an einem Typ-1-Diabetes zu erkranken, darstellen. Bezeichnenderweise sind auch die Autoimmunmarker bei DR3 und DR4 häufig schon deutlich erhöht. Wenn beide Elternteile eine solche Häufung von pathologischem HLA-Antigen haben, beträgt die Wahrscheinlichkeit der Manifestation schon 25 – 50 % für die Nachkommen.

Auch der Zink-Antikörper ZnT8 gibt Auskunft über den bei Typ-1-Diabetes – und in anderer Weise wohl auch bei Typ-2-Diabetes – gestörten Vorgang neben den bekannten Insulinantikörpern und dem GAD. Drei bis vier dieser Antikörper ergeben die höchste Wahrscheinlichkeit, an Typ-1-Diabetes zu erkranken. Das Risiko ist am höchsten, wenn vor dem dritten Lebensjahr eine solche Konstellation mit gleichzeitig erhöhtem DR3 und DR4 vorliegt (höchstes Risiko bis 70 % Inzidenz).

Unklar ist nach wie vor, welche Faktoren die Autoimmunität beeinflussen. Diskutiert werden Umwelteinflüsse, die Bedeutung einer womöglich falschen Ernährung und eine virale Beeinflussung. Vor allem das Coxsackie-Virus lässt wegen der dabei erhöhten Typ-1-Inzidenz Zusammenhänge vermuten. Dies gilt wiederum ganz besonders für die eben offenbar stark gefährdeten Kinder im frühesten Lebensalter.

Ob das Stillen eine protektive Wirkung auf die spätere Entwicklung eines Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen hat, ist umstritten. Eher neigt man aufgrund der Ziegler’schen Befunde dazu, dass eine frühe glutenhaltige Beifütterung ungünstig ist. Gesichert ist auch, dass eine Sectio im Vergleich zur herkömmlichen Entbindung mit einer höheren und vor allem früheren Inzidenz dieses Diabetestyps einhergeht. Möglicherweise spielt hier die Immunität eine Rolle, die durch die Darmflora (Mikrobiom) bei natürlicher Entbindung günstig beeinflusst wird. Völlig unklar ist nach wie vor, warum die Typ-1-Verteilung in verschiedenen Ländern unterschiedlich stark ist: in Finnland prozentual zehnmal mehr als in Italien, während Sardinien aber die gleiche Manifestationshäufigkeit hat wie Finnland. In letzterem Land ist es im Augenblick zu einer gewissen Stagnierung der Typ-1-Zunahme gekommen, was (zufällig?) mit der Anreicherung der Milchprodukte mit Vitamin D in Finnland einhergeht.

Für die Epidemiologie des Typ-2-Diabetes ist noch bedeutsam, dass die meisten (aber nicht alle!) dieser Patienten mit einem metabolischen oder besser metabolisch-vaskulären Syndrom behaftet sind. Dieses partiell unterschiedliche Verhalten gilt vor allem für die Insulinresistenz, die in der Mehrzahl der Patienten dominiert. Im Übrigen ist bei der Häufung von Hypertonie, Dyslipoproteinämie, androider Fettsucht, gestörter Glukosetoleranz, Gerinnungsstörungen und Fettleber stets nach einem manifesten Typ-2-Diabetes zu fahnden, vor allem auch, wenn die erhöhte Erblichkeitsquote (s. o.) evident ist.



Autor:

Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert

Forschergruppe Diabetes e. V.
82152 Krailling

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (11) Seite 36-39