Schwere Verletzungen der Wirbelsäule sind selten und werden von den erstbehandelnden Ärzten oftmals unterschätzt oder übersehen. Was ist zu tun, wenn sich ein Patient nach einem Unfall beim niedergelassenen Hausarzt vorstellt und über Schmerzen in der Wirbelsäule klagt?

Fallbeispiel
Ein rüstiger 65-jähriger normalgewichtiger Mann stellt sich bei seinem Hausarzt vor und klagt über Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, die ihn seit vier Tagen plagen. Er hat keine Vorerkrankungen. Trotz Einnahme von Schmerzmitteln zeigt sich keine Besserung. Die letzte Nacht habe er kaum geschlafen, da er schmerzbedingt nicht lange liegen konnte. Die körperliche Untersuchung ergibt reizlose Weichteile im Bereich der gesamten Wirbelsäule. Es besteht ein Druckschmerz im Bereich der oberen Lendenwirbelsäule. Eine orientierende neurologische Untersuchung bleibt ohne pathologischen Befund. An ein Unfallereignis kann sich der Patient nicht erinnern. Erst auf dezidiertes Nachfragen räumt er ein, vor sechs Tagen, am letzten Sonntag, beim Schlittschuhlaufen mit seinem Enkel gestürzt und auf dem Steißbein gelandet zu sein. Er sei aber sofort aufgestanden und noch mindestens eine Stunde weitergefahren. Die ersten Schmerzen an der Lendenwirbelsäule wären erst in der Nacht von Montag auf Dienstag aufgetreten.

Sie überweisen den Patienten sofort zu einem Facharzt für Unfallchirurgie und Orthopädie. Es zeigt sich eine Kompressionsverletzung des zweiten Lendenwirbelkörpers, die konservativ behandelt werden kann, sowie eine osteoporotische Veränderung der Knochenstruktur.

Exakte epidemiologische Daten zur Häufigkeit der Wirbelsäulenverletzung gibt es aufgrund fehlender Dokumentation nicht. Registerdaten zeigen, dass sich rund 6 % aller verunfallten Patienten eine Verletzung der Wirbelsäule zuziehen [8]. Generell wird das Vorhandensein von Wirbelsäulenverletzungen nach einem Unfallereignis eher unterschätzt [3, 10].

Für Deutschland geht man von rund 10.000 schwerwiegenden Verletzungen der Wirbelsäule pro Jahr aus [1]. Diese resultieren meist aus sogenannten Hochenergie-Traumata wie Verkehrsunfällen und Stürzen aus großer Höhe. Diese Patienten werden wohl eher selten zur Erstkonsultation den niedergelassenen Hausarzt aufsuchen. Dennoch können schwerwiegende Verletzungen der Wirbelsäule auch aus Bagatellstürzen und Unfällen mit reduzierter Kinematik entstehen. Eine erhaltene Gehfähigkeit schließt eine vorliegende Verletzung der Wirbelsäule in keinem Fall aus [4]. Diese Patienten könnten mit Rücken- oder Nackenschmerzen auch primär beim niedergelassenen Hausarzt vorstellig werden (siehe Fallbeispiel).

Die verletzte Wirbelsäule in der Hausarztpraxis

Im Rahmen der Anamnese sollte bei unklaren Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule immer erörtert werden, ob ein Unfallgeschehen erinnerlich ist. Liegt dieses bereits einige Tage zurück und steht nicht unmittelbar in einem zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn der Rückenschmerzen, sind vor allem kleinere Unfälle den Patienten oftmals nicht mehr erinnerlich oder wurden vom Patienten gar nicht als Unfall gewertet (siehe Fallbeispiel).

Kann ein Unfallgeschehen aufgedeckt werden, muss das erstmalige Auftreten der Schmerzen nicht zwingend mit dem Unfallzeitpunkt einhergehen. Nicht selten liegen einige Stunden bis Tage zwischen Unfall und starkem Schmerzempfinden, welches zur Konsultation des Hausarztes führt. Auch Unfälle mit geringer Energie können zu Verletzungen der Wirbelsäule führen. Ein deutlich erhöhtes Risiko besteht bei Patienten mit Osteoporose. Hier kann z. B. schon das Anheben von mittelschweren Gegenständen zu einer Wirbelfraktur führen. Aktuelle Studien [2] zeigen, dass die Osteoporose bei Männern ab dem 65. Lebensjahr nicht so selten ist, wie bisher angenommen, sondern mit einer Rate von rund 8 % angegeben wird.

An die Anamnese schließt sich die körperliche Untersuchung an. Bei meist unauffälliger Inspektion kann ein Druckschmerz, der durch die Palpation der Wirbelsäule ausgelöst wird, einen entscheidenden Hinweis auf eine Verletzung der Wirbelsäule geben. Abgerundet wird die körperliche Untersuchung durch eine orientierende neurologische Untersuchung mit Fokus auf Störungen der Sensibilität oder der Motorik.

Indikationen zur Überweisung und zur Bildgebung

Konnte der Hausarzt bei einem Patienten mit Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule ein Unfallereignis eruieren, ist eine sofortige Überweisung zum Unfallchirurgen/Orthopäden bzw. in eine Klinik notwendig. Bei entsprechendem Risikoprofil der Osteoporose gilt dies auch für das leichte Trauma. Drastische Zunahmen der Symptome bis hin zu schwersten neurologischen Ausfällen bei initial unauffälligen Patienten sind in Einzelfällen beschrieben [6].

Der hinzugezogene unfallchirurgisch-orthopädische Kollege wird bei persistierenden Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule nach einem Unfallereignis die Indikation zu einer Bildgebung mittels Röntgen des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts in zwei Ebenen stellen. In Abhängigkeit der Befunde dieser initialen Röntgenbildgebung (Abb. 1A) kann über eine weiterführende computertomographische Bildgebung zur detaillierteren Darstellung der knöchernen Verhältnisse entschieden werden (Abb. 1B). Besteht der Verdacht auf Verletzungen der Bandscheiben, der ligamentären Strukturen oder gar neuraler Strukturen, kann die Diagnostik um eine kernspintomographische Bildgebung erweitert werden.

Erkennen eines Notfalls

Neben stärksten Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule wird sich ein als dringlich zu behandelnder Notfallpatient mit Verletzung der Wirbelsäule vor allem durch frisch aufgetretene oder deutlich zunehmende neurologische Defizite präsentieren. Hier muss durch den behandelnden Arzt erfragt werden, ob eine akute Blasen-Mastdarm-Störung besteht, da diese von den Patienten aus Scham nicht immer angegeben wird.

Konnte der Arzt neurologische Defizite im Rahmen seiner Anamnese und Untersuchung evaluieren, muss der Patient sofort mittels schonenden Transports in einer geeigneten Klinik vorgestellt werden. In diesen Fällen sollte der Rettungsdienst den Patiententransport vornehmen. Aktuelle Leitlinien [12, 14] empfehlen die Immobilisation von Patienten mit Wirbelsäulenverletzungen und neurologischen Defiziten, die durch den Rettungsdienst z. B. auf einem Spineboard durchgeführt werden kann (Abb. 2).

Das Outcome eines Patienten mit neurologischen Defiziten aufgrund einer Verletzung der Wirbelsäule wird durch die Auswahl einer geeigneten Zielklinik beeinflusst [5].

In Abhängigkeit von lokalen Protokollen erfolgt die akute operative Versorgung von Verletzungen der Wirbelsäule durch verschiedene Fachgebiete (Unfallchirurgie, Neurochirurgie, Orthopädie). Zum Teil finden sich sogar noch weitere Unterteilungen in Abhängigkeit von der Lokalisation der Fraktur, was die Auswahl der geeigneten Zielklinik für den niedergelassenen Hausarzt nicht vereinfacht.

Die hausärztliche Behandlung

Die hausärztliche Behandlung umfasst auch Patienten, die primär nach einem Unfallereignis einen Facharzt für Unfallchirurgie und Orthopädie konsultiert hatten.

Diese Patienten stellen sich häufig mit zunächst anhaltenden Schmerzen beim niedergelassenen Hausarzt vor. Oftmals nehmen diese Patienten bei der Vorstellung bereits eine gewisse Schonhaltung ein. Die Einnahme einer ausreichenden analgetischen Medikation (z. B. NSAR) über einige Tage und die verständliche Erklärung über deren Notwendigkeit im Sinne einer Lösung der Schonhaltung lindern die Beschwerden meist rasch. Gegebenenfalls ist auch die Verordnung von physikalischer Therapie sinnvoll, um muskuläre Pathologien zu behandeln. Die Verordnung von Muskelrelaxanzien wird derzeit kontrovers diskutiert, kann aber erwogen werden.

Bei persistierenden Beschwerden über einen Zeitraum von zwei bis vier Wochen trotz adäquater Therapie sollte eine erneute Vorstellung des Patienten beim Facharzt für Unfallchirurgie und Orthopädie erfolgen.

Zunächst muss von diesem geprüft werden, ob eine knöcherne Verletzung der Wirbelsäule übersehen wurde. Aktuelle Studien berichten über rund 20 % übersehene Frakturen der Wirbelsäule in Röntgenbildern [7]. Des Weiteren ist das gesamte Ausmaß der knöchernen Verletzung nicht immer aus dem initialen Röntgenbild zu erfassen. Eine weiterführende Bildgebung sollte bei Beschwerdepersistenz also zeitnah angestrebt werden, um strukturelle Verletzungsfolgen sicher ausschließen zu können. Zuletzt muss auch an die seltene, aber beschriebene [9] Chronifizierung einer Distorsion gedacht werden, da diese einen zeitnahen, multimodalen und interdisziplinären Therapieansatz benötigt.


Literatur:
1. Bühren V. Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule. Unfallchirurg. 2003;106:55-69.
2. Hadji P, Klein S, Gothe H, Haussler B, Kless T, Schmidt T, Steinle T, Verheyen F, Linder R. The epidemiology of osteoporosis--Bone Evaluation Study (BEST): an analysis of routine health insurance data. Deutsches Arzteblatt international. 2013;110:52-57.
3. Helm M, Faul M, Unger T, Lampl L. [Reliability of emergency medical field triage : Exemplified by traffic accident victims]. Anaesthesist. 2013;62:973-980.
4. Loza A, McCoy E, Puckett J, Penalosa P. Are Immobilization Backboards and C-Collars Needed for Patients who are Ambulatory at the Scene of a Motor Vehicle Accident?: The Occurrence of Spinal Injury. Annals of emergency medicine.62:S144.
5. Macias CA, Rosengart MR, Puyana JC, Linde-Zwirble WT, Smith W, Peitzman AB, Angus DC. The effects of trauma center care, admission volume, and surgical volume on paralysis after traumatic spinal cord injury. Annals of surgery. 2009;249:10-17.
6. Masini M, Alencar MR, Neves EG, Alves CF. Spinal cord injury: patients who had an accident, walked but became spinal paralysed. Paraplegia. 1994;32:93-97.
7. Nunez Pereira S, Koriller M, Atassi M, Zakikhany C, Pötz L, Bullmann V. Reliability of radiographic diagnosis of vertebral osteoporotic fractures: inter- and intraarater agreement study. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2015;11:2693.
8. Oliver M, Inaba K, Tang A, Branco BC, Barmparas G, Schnuriger B, Lustenberger T, Demetriades D. The changing epidemiology of spinal trauma: a 13-year review from a Level I trauma centre. Injury. 2012;43:1296-1300.
9. Richter M, Ferrari R, Otte D, Kuensebeck HW, Blauth M, Krettek C. Correlation of clinical findings, collision parameters, and psychological factors in the outcome of whiplash associated disorders. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2004;75:758-764.
10. Schweigkofler U, Hoffmann R. Präklinische Polytraumaversorgung. Chirurg. 2013;84:739-744.
11. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, Laupacis A, Schull M, McKnight RD, Verbeek R, Brison R, Cass D, Dreyer J, Eisenhauer MA, Greenberg GH, MacPhail I, Morrison L, Reardon M, Worthington J. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. Jama. 2001;286:1841-1848.
12. Unfallchirurgie DGf. S3 – Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung 2011;AWMF-Register Nr. 012/019.
13. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2006;15 Suppl 2:S169-191.
14. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 2013;60 Suppl 1:82-91.


Autor:

Dr. Dr. med. Michael Kreinest

BG Klinik Ludwigshafen, Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
67071 Ludwigshafen

Interessenskonflikt: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (6) Seite 20-23