Nach der Etablierung von Kondom und Femidom in den 1980er-Jahren als hochwirksamer Schutz vor sexueller Übertragung von HIV steht uns nun erstmals seit dieser Zeit ein weiteres hochwirksames Mittel im Kampf gegen HIV zur Verfügung: eine medikamentöse Therapie für nicht HIV-infizierte Menschen, welche das Infektionsrisiko um bis zu 99 % verringert.

Pro Tag infizieren sich weltweit 6.000 Menschen mit dem HI-Virus. Im Jahr 2013 wurden 240.000 Kinder, seit Anbeginn der Epidemie 78 Mio. Menschen infiziert, 39 Mio. Menschen verstarben an AIDS. In Deutschland gab es laut Robert Koch-Institut im Jahr 2014 3.200 Neuinfektionen, seit 2006 sind die Neuinfektionszahlen weitgehend stabil geblieben. Trotz jahrzehntelanger Bestrebungen und Präventionsarbeit sprechen die aktuellen Zahlen also nicht für ein Ende der Epidemie. Diese Situation war und ist der Ausgangspunkt dafür, neue Präventionsstrategien zu entwickeln.

Die Transmission von HIV erfolgt hauptsächlich sexuell, gefolgt von der Mutter-zu-Kind-Übertragung und der Übertragung durch Blut und Blutprodukte. Kondome und Femidome bleiben die kostengünstigste und eine hochwirksame Variante im Schutz vor sexueller HIV-Transmission, aber nur dann, wenn sie regelmäßig verwendet werden. Zudem müssen sie einfach erhältlich sein. Aus den Erfahrungen und Daten von über drei Jahrzehnten HIV-Medizin mussten wir erkennen, dass trotz dieser Schutzmöglichkeit die Epidemie nicht gestoppt werden konnte. Ein ganzes Paket an Interventionen wurde in weiterer Folge entwickelt, an dessen Spitze nun der Einsatz der viel diskutierten präexpositionellen Therapie (PrEP) steht. Das Konzept der PrEP wird schon seit Jahrzehnten bei anderen Erkrankungen eingesetzt, z. B. bei Malaria.

Die Eindämmung von Infektionserkrankungen konnte in der Vergangenheit immer nur mittels Einsatz und Kombination von mehreren Interventionen gelingen, der Einsatz von "single interventions" ist nicht ausreichend. Hierbei ist HIV keine Ausnahme.

Kombinierte Prävention von HIV

Seit der Erstbeschreibung einer AIDS-Erkrankung als Folge einer HIV-Infektion 1981 wurde intensiv nach der Ursache dieser neuen Krankheit gesucht und infolgedessen wurden rasch Empfehlungen im Umgang mit HIV-positiven Menschen ausgegeben (Kondome schützen, "safer sex"; keine Übertragung von HIV durch Küssen oder Leben in einem gemeinsamen Haushalt u. v. m.). Diese Empfehlungen sind bis heute gültig und wurden auch weiterentwickelt (Tabelle 1). Besonders wichtig wurden HIV-Therapie als Prävention ("kein Virus – keine Weitergabe"), die postexpositionelle Therapie nach HIV-Kontakt (PEP), ein niederschwelliges Angebot von HIV-Testung, bei positivem Testergebnis die Anbindung an eine medizinische Einrichtung ("test and treat") und eben: PrEP.

Was ist PrEP?

PrEP umfasst derzeit die tägliche Einnahme einer Tablette, welche zwei antiretrovirale Sub-stanzen enthält: Truvada® wurde in der Indikation "pre-exposure prophylaxis" im Juni 2012 von der FDA in den USA zugelassen: eine Tablette einmal täglich zum Schutz vor HIV für heterosexuelle und homosexuelle Menschen, die einer Risikogruppe angehören, z. B. "men having sex with men" (MSM) oder Suchtkranke mit intravenösem Drogengebrauch.

Großflächig eingesetzt wird PrEP laut Statistik seit Anfang 2014. Vorteile der Truvada®-Formulierung sind das gute Nebenwirkungsprofil, die hohe genetische Barriere sowie die rasche Anreicherung im Gewebe, wobei die Konzentration im rektalen Gewebe 10- bis 100-mal höher ist als jene im vaginalen. Truvada® ist in Deutschland bislang nur zur Behandlung einer HIV-Infektion zugelassen.

Die Diskussion um die PrEP begann 2010, nachdem die Daten der iPrEx-Studie (Probanden: MSM, Transgender-Personen) im NEJM publiziert worden waren. Erstmals konnte eine Reduktion der Inzidenz in einer plazebokontrollierten Studie nachgewiesen werden. Diese betrug 44 % und war signifikant.

Als Nächstes wurde gefragt: Warum nur 44 %? In den nachfolgenden Analysen wurde die Ursache rasch gefunden: Die Adhärenz war bei den meisten Studienpatienten mangelhaft. Weitere PrEP-Studien folgten und bestätigten, mit einer Ausnahme, die positiven Ergebnisse der iPrEx-Studie. Die regelmäßige PrEP-Einnahme durch nicht HIV-infizierte Menschen während sogenannter "seasons of risk" bringt eine Reduktion von Neuinfektionen von bis zu 99 %. Die besten Analysen gibt es für die Gruppe der MSM.

Weniger Kondome?

Die größte Befürchtung der PrEP-Gegner ist, dass in Zukunft noch mehr Menschen auf Kondome und Femidome verzichten werden und dass durch unzureichenden Schutz von PrEP die Infektionsraten ansteigen werden.

Die Frage der Risikokompensation wurde in den PrEP-Studien untersucht und bisher gibt es keinen Hinweis auf einen Anstieg der Infektionen, wenn PrEP gemeinsam mit allen zusätzlichen Präventionsmaßnahmen angeboten wird. Alleine ein Medikament zu rezeptieren ist nicht ausreichend und auch nicht das Konzept von PrEP.

Gefahr von Resistenzbildung?

Resistenzentwicklung bei Einsatz von Truvada® als PrEP ist rar. Sie liegt bei 0,06 %, die Rate steigt jedoch auf 25 %, wenn die PrEP während einer nicht diagnostizierten akuten HIV-Infektion eingesetzt wird.

Wann beginnen?

Vorliegende Daten lassen Rückschlüsse darauf zu, dass bei MSM eine 99 %ige Risikoreduktion nach der Einnahme von fünf Dosen Truvada® erreicht ist; dies bezieht sich auf die Medikamentenkonzentration im rektalen Gewebe.

Im zervikovaginalen Gewebe ist eine tägliche Einnahme von bis zu drei Wochen notwendig, um die gleiche angenommene Konzentration zu erreichen.

Was das Nebenwirkungsprofil von Truvada® anbelangt, so ist auf drei potenzielle Probleme besonders zu achten: gastrointestinale Nebenwirkungen, Nephrotoxizität und Verlust von Knochenmineraldichte von bis zu 1,5 %. Hier sind noch weitere Studien notwendig, um das Langzeitnebenwirkungsprofil zu untersuchen.

Kostenexplosion?

Der Einsatz von Truvada® als PrEP ist dann kosteneffektiv, wenn die richtigen Schlüsselpopulationen behandelt werden. Dafür gibt es mittlerweile sowohl vom US Center of Disease Control (CDC) als auch von der WHO publizierte Empfehlungen und Leitlinien.

Die präexpositionelle Therapie ist keine Option für alle, aber für all jene, denen sie Schutz vor HIV bringt. Sie ist ein wirksamer Bestandteil der kombinierten HIV-Prävention und es ist wichtig, PrEP in Europa zu implementieren.

Neue Substanzen, nicht nur Truvada®, werden für den PrEP-Einsatz bereits getestet. Keinesfalls ist PrEP dazu da, Kondome und Femidome zu ersetzen, jedoch ist eine Diskussion über die Neudefinition und Adaptierung des Begriffes "safer sex" im Jahr 2016 notwendig geworden.

Situation in Deutschland
In Deutschland leben zurzeit ca. 83.000 Menschen mit HIV. Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), sind die Hauptbetroffenengruppe. Das Medikament Truvada® ist in Deutschland bislang nur zur Therapie einer HIV-Infektion zugelassen. Laut Deutscher AIDS-Hilfe hat die Firma Gilead aber bei der Europäischen Arzneimittelbehörde EMA die Zulassung zur vorbeugenden Einnahme beantragt. Eine Monatspackung kostet derzeit ca. 800 Euro. Bislang ist unklar, wie es gelingen kann, bei entsprechender Zulassung den Betroffenen den Zugang zu einer präexpositionellen Therapie (PrEP) mit Truvada® zu ermöglichen. VS

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus JATROS Infektiologie & Gastroenterologie 2/15



Autor:

Dr. med. Christian Zagler

Lungenambulanz
Krankenanstalt Rudolfstiftung
A-1030 Wien

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (4) Seite 38-40